X
تبلیغات
روانشناسی

روانشناسی

این وبلاگ برای استفاده اساتید و دانشجویان از تحقیقات روانشناسی که خود تحقیق کردم

ترس و اضطراب

                         

مقدمه

 

شاید اکثرمردم تفاوتهای بین ترس.واضطراب واسترس و...رانمی داننداسترس نوعی فشارروانی است که سلامت جسم وروان انسان رابه خطراندازد البته گاهی اوقات لازم است که انسان استرس داشته باشدودرواقع استرس باعث می شود که انسانهابادقت وجدیت بیشتری کارهای خودراانجام دهندعلاوه بر این منبع استرس مشخص است ولی اضطراب معمول ترین پاسخ به محرک تنش زاست. منظورازاضطراب هیجانی است ناخوشایند که همه ی ما درجاتی از آن رادرقالب کلمه هایی همچون"دلشوره"."نگرانی"."تنش"و"ترس"تجربه کرده ایم عقده ترس یک بیماری روانی است که اگر بر انسان استیلا یابد بخش بزرگی ازشهامت خود راازدست می دهد ودرزندگی شخصی واجتماعی دچاراختلال خطرناک می شود.زندگی بشری سراپاخوشی و

آرامش واستقرارروانی نیست بلکه زنجیره ای ازترس وخطروشکست وغم ودردنیزهست.روانشناسان گرد پدیده ترس درانسان علامتی قرمزرنگ به نشانه خطرمی کشند بااین همه آن رابرای بشرطبیعی می دانند آنان ترس رادرفهرست هیجانهای اصلی که ازروزتولددرنوزادآغازمی شودطبقه بندی می کنند

احساس ترس و اضطراب تاحد زیادی شبیه یکدیگرند.مابین آنها براساس زمانی که پدیدار می شوند تمیز قایل می شویم.ترس درموقعیت های محدود.نظردر یک قایق بودن.درمیان گرد باد بودن.روی می دهد.هرکسی می تواند بادورشدن از موقعیت ازترس اجتناب ورزد.اضطراب حالت پایدارتری است که فرد به آسانی نمی تواند از آن اجتناب کند.برای مثال فردی ممکن است اضطراب درباره آ ینده یا اضطراب در مورد واکنش متفابل با دیگر افراد ویا((اضطراب شناور))داشته باشد که با هیچ محرک مشخصی در ارتباط نباشد.

ترس درخدمت کارکردی مفیداست. ما راازخطردورمی کنداضطراب خفیف ممکن است هشیاری و توجه انسان راافزایش دهد امافراترازآن حدمعین.نه تنهامفید نیست .بلکه درفعالیت طبیعی نیزاختلال ایجاد می کند . بخش زیادی ازروانشناسی بالینی به کاهش اضطراب افراداختصاص دارد.

اضطراب و ترس احتمالا پایه های فیزیولوژیکی مشابه دارند. بیشترپیشرفت هایی که درمورد فهم این پایه ها به دست آمده است. بخشی ازمطالعه درباره داروهایی بوده است که اضطراب راکاهش می دهند و بخشی از مطالعه درباره افرادی است که مبتلا به درجه نابهنجاری ازاضطراب هستند.

 

 - ترس     Fear

 

واكنش فرد در برابر محركهاي تهديد آميز ترس ناميده مي شود . البته ترس هميشه جنبه ي نابهنجاري ندارد و حتي گاهي نيز مفيد است ، زيرا يك هشدار در مقابل خطرات است ، لذا در طبقه بندي ترسها بايد به ترسهاي طبيعي نيز اشاره كرد و آگاهي از ترسهاي طبيعي در كودك براي مربيان و درمانگران و مشاوران كودك جهت تشخيص ترسهايي كه بايد درمان شوند ، اهميت دارد .

در جدول زير ترسهاي متداول و سطوح سني گوناگون نشان داده شده است :

 

 

 

           سن           

                                 ترسها

 

  6 - 0 ماهگي  

  9 - 6 ماهگي

  يك سالگي

  دو سالگي

  سه سالگي

  چهار سالگي

  6 تا 12 سالگي

 13 تا 16 سالگي

 19 سالگي به بعد

 

 

صداهاي بلند ، عدم مراقبت

  بيگانه ها

 جدايي ، آسيب ، توالت

 موجودات خيالي

 سگ ، تنهايي

 تاريكي

مدرسه ، آسيب ، رويدادهاي طبيعي ، رويداد هاي اجتماعي

 آسيب ، آسيب اجتماعي

 آسيب ، رويدادهاي طبيعي و جنسي

 

قبل از بحث در مورد چگونگي ايجاد ترس در كودكان و سبب شناسي و درمان آنها لازم مي داند تعدادي از ترسهاي متداول را كه در جدول بالا نام برده شده است و داراي زير مجموعه ي بزرگي هستند كه شناسايي آن براي خوانندگان ضروري است ، بيان كنيم .

1- آسيب ( ترس از آسيب ديدگي بدني )

اين ترس به دو شاخه ي فرعي تر غير انتزاعي ( واقعي ) و انتزاعي ( مجرد ) تقسيم مي شود .

الف - ترسهاي آسيب ديدگي بدني انتزاعي

مهمترين اين ترسها عبارتند از : جنگ ، شورش ، غذاي سمي ، غذاهاي خاص ، مردن ، فوت فردي از خانواده ، بيمار شدن ، ميكروب ، خفه شدن ، تحت عمل جراحي قرار گرفتن ، بيمارستان ، جهنم ، شيطان ، رعايت نكردن قوانين مذهبي ، ربوده شدن ، گم شدن ، به فرزندي پذيرفته شدن ، جدايي پدر و مادر ، ديوانه شدن .

ب - ترسهاي آسيب ديدگي بدني غير انتزاعي

پرواز در هواپيما ، ترس از ارتفاع ، آب عميق ، بيگانه ها ، برهنه ديده شدن

2- ترس از رويدادهاي طبيعي

الف - طوفان ( گردباد ، سيل ، زمين لرزه ، رعد و برق )

ب -  تاريكي

ج - مكانهاي دربسته ( حمام ، داخل كمد ، آسانسور ، محبوس ماندن ، اطاق هاي عجيب )

د - حيوانات ( مار ، سوسك ، عنكبوت ، موش ، مارمولك ، قورباغه ، سگ ، گربه ، اسب يا گاو )

ه - ساير چيزها ( مانند : آتش ، افكار ترسناك يا خيال و وهم ، ارواح ، تنها ماندن ، كابوس ، موجودات فضايي ، هيولا ، چهره هاي پشت پنجره ، ماسكها و عروسكها ، ديدن خون ، ديدن افراد ناقص الخلقه ، توالت )

3- ترسهاي ناشي از اضطراب اجتماعي

الف - آموزشگاه - اين ترس هم در دوره ي ابتدايي و كودكي و بزرگسالي ديده مي شود .

ب - جدايي ( جدايي از والدين ، بخش هايي از خانواده ، به خواب رفتن در شب )

ج - عملكردها ( ترس از آزمون يا امتحان ، مورد انتقاد قرار گرفتن ، اشتباه كردن ، مطلبي را با صداي بلند در كلاس خواندن )

د - روابط متقابل اجتماعي ( شركت در رويدادهاي اجتماعي ، شخص ديگري را عصباني كردن ، جمعيت ، لمس شدن از جانب ديگران )

ه - مسائل پزشكي ( پزشك يا دندانپزشك ، گلوله خوردن )

و - موارد ديگر مانند سوار اتومبيل يا اتوبوس يا مترو شدن

4- ترس از عوامل متفرقه ( كثافت ، اسباب بازي هاي پشمالو ، آژير افراد مسن ، رد شدن از خيابان ، افراد زشت رو ، صداهاي بلند مانند باز كردن در بطري ، ترقه ، انفجار ، افراد يونيفرم پوش ، افراد جنس مخالف ، دفع مدفوع ، افراد نژادهاي ديگر )

عوامل مؤثر در نوع و ميزان ترس

عوامل متعددي در ايجاد ترس مؤثرند كه از مهمترين آنها سن ، جنس ، تجارب گذشته ، ميزان رشد ذهني ، ارزشهاي اجتماعي و فرهنگي و بالاخره درجه امنيتي است كه كودك از آن برخوردار است .

مسأله ي سن عامل مهمي است و كودكان در سنين مختلف ترسهاي متفاوتي دارند و امكان دارد ترسي براي سني خاص متناسب و در سن بالاتر غير عادي محسوب گردد .

شمار ترس در كودكان با افزايش سن كاهش حاصل مي كند و ميزان و شدت آن در سه سالگي و يازده سالگي به اوج خود مي رسد  با اين تفاوت كه ترس در سه سالگي جنبه ي موقتي دارد يعني افراد ، اشياء و حيوانات موجود در محيط موارد ترس او را تشكيل مي دهند در حالي كه در سن يازده سالگي ترس بيشتر جنبه ي تعميمي دارد يعني كودك زماني از چيزي ترسيده است و حالا آن را تعميم مي دهد ، اين نوع ترس غالباً با اضطراب و نگراني همراه است .

عامل جنسيت نيز در نوع و ميزان ترس قابل تعمق است . دختران نسبت به پسران ترس بيشتري نشان مي دهند و نوع ترس در آنان نيز فرق مي كند . دختران بيشتر از مار و موش و سوسك مي ترسند ولي پسران از مورد انتقاد ديگران واقع شدن ترس دارند .

علل ترس

درباره ي علل بروز ترس نظريه هاي متعددي بيان شده است كه در اينجا نيازي به توضيح آنان نيست و فقط به اين عبارت بسنده مي كنيم كه ترس حاصل يادگيري است ، يعني كودك مي آموزد كه از اشياء و اشخاص و فرصتهاي ترسناك در زمينه هاي مختلف بترسد و اين يادگيري ممكن است به صورت شرطي شدن كلاسيك ، شرطي شدن عامل ، يادگيري مشاهده اي و تقليد باشد .

 

درمان ترس

از طرف والدين و مربيان اين سؤال مطرح است كه براي از بين بردن ترس در كودكان چه بايد كرد ؟

مكاتب مختلف براي درمان ترس شيوه هايي را اعمال مي كند كه علي رغم تفاوت ظاهري آشكار ، همه ي آنها به سه اصل تحليل ، تبيين و پيشنهاد توجه دارند و ما در اين سه شيوه از پر كاربردترين شيوه هاي درمان ترس را ارائه مي دهيم .

1- شيوه ي حساسيت زدايي نظامدار :

در اين شيوه چندين موقعيت ترس آور كه شدت ترس از آنها به تدريج افزايش مي يابد ، فراهم مي شود ، سپس از شخص مي خواهند كه اين ترس آور را يكي پس از ديگري نظاره كند .

در اين موقع مشاهدات وي با رهايي از فشار ( relaxation  ) يا واكنشهاي ديگري كه با ترس توافقي نداشته باشد ، قرين مي شود تا بتوان ترس آورترين صحنه را به راحتي مشاهده كرد .

اين روش در كاستن ترسهاي بزرگسالان مؤثر بوده است ، اما علي رغم توصيه استفاده از اين روش براي كودكان هنوز هم حمايت كامل به عمل نيامده است .

2- شيوه ي مدل سازي :

اولين گزارش درماني از شيوه ي مدل سازي ، درمان ترس پيتر از اجسام پشمالو توسط جونز مي باشد . اين روش از پر كاربردترين شيوه ي رفتاري مدل سازي است .

شيوه ي مدل سازي نشان داده است كه مي تواند براي كنترل شرايط ، بسيار خوب عمل كند و در مورد گروههاي سني نسبتاً بيشتري به كار آيد .

هر چند به نظر مي رسد مشاهده ي يك مدل واحد ، در كاستن از ترس مؤثر باشد اما مشاهده مدلهاي چندگانه و استفاده از محركهاي ترس آور گوناگون در كارورزي ، احتمالاً به كارايي روش مي افزايد .

" مدل سازي همراه " ( مدل سازي و شركت در برنامه ) روش ديگري از مدل سازي است . در اين روش كودك ترسو ضمن مشاهده ي صحنه ي ترسناك كه با پيشروي تدريجي همراه است سرانجام به مدل مي پيوندد . مثلاً براي درمان كودكاني كه از آب مي ترسيدند فيلمي را به آنها نشان دادند كه در آن سه پسر بچه همسال ( مدلها ) كه از آب مي ترسيدند به انجام كارهايي مانند شركت در امتحان شنا مشغول بودند ، مدلهاي داخل فيلم در انتها بر ترس خود غلبه مي كردند ، يعني به تدريج در طول فيلم ترس آنها كاهش مي يافت و فيلم سرانجام نشان مي داد كه آنها با شادي در استخر مشغول بازي هستند . بلافاصله پس از مشاهده ي فيلم ، پژوهشگران كودكان را در يك مرحله اي ده دقيقه اي شركت در برنامه به استخر مي بردند و كودكان را تشويق مي كردند تا به فعاليت هايي بپردازند كه در آزمون شنا معمول است .

اين شيوه يكي از شيوه هاي درماني مؤثر شناخته شده است .

3- شيوه ي شناختي درماني :

برخي از پژوهشگران براي درمان ترس كودكان به مطالعه ي تأثير باورها و شناخت پرداخته اند و كار اين پژوهشگران با موفقيت همراه بوده است .

در اينجا نمونه اي از اين تلاشها را كه در زمينه ي درمان ترس كودكان كودكستاني از تاريكي است اشاره مي كنيم .

در اين تحقيق كودكاني را كه از تنها بودن در يك اتاق تاريك به مدت سه دقيقه هراس داشتند به سه گروه " شايستگي " ، " محرك " و " كنترل " تقسيم كردند . پژوهشگر كودك تنها را به داخل اتاق تاريك مي برد . اتاق مجهز به دستگاه تنظيم جريان برق بود و كودك را قادر مي ساخت روشنايي اتاق را تنظيم كند . كودك همچنين مي توانست با استفاده از دستگاه ارتباط داخلي هر زمان كه بخواهد پژوهشگر را به داخل اتاق بخواند . پژوهشگر اتاق را ترك و براي آنكه بداند كودك چه مدت مي تواند تاريكي را تحمل كند ، زمان خروجش از اتاق را ثبت مي كرد . به دنبال اين پيش آزمون ، به كودكاني كه در وضعيت " شايستگي " جاي گرفتند آموخته شد تا جمله هايي مانند " من پسر ( يا دختر ) شجاعي هستم " ، " من مي توانم مراقب خودم باشم " را با خود تكرار كنند و به كودكان گروه " محرك " جمله هايي مانند " بودن در تاريكي تفريح خوبي است " آموزش داده شد . منظور از آموزش چنين جمله هايي اين بود كه نيروي بالقوه ي ترس از تاريكي در آنان كم شود . به آنهايي كه در گروه " كنترل " بودند ، جملات نامربوطي مانند : " علي يك بره دارد " آموخته شد . در آزمون نهايي كه بلافاصله پس از كارورزي انجام شد ، كودكاني كه تكرار جمله هاي " شايستگي " را آموخته بودند ، بهبودي نشان دادند . اين بهبودي نشان داد كه در برخورد با محرك ترس آفرين ، برخي تعديل ها صورت گرفته است .

 

                                                       اضطراب:

اضطراب هسته اساسي اختلالات رواني و يكي از مفاهيم اساسي در نظريات مشاوره و روان درماني است كه برمبناي توجيهات مربوط به ماهيت انسان و نظريه شخصيت به گونه خاصي تبيين مي‌شود. ضرورت هماهنگي و وحدت ميان مباني نظري مشاور با طرح شخصيتي و مباني ارزشها و اعتقادات وي، انگيزه اين تحقيق در بررسي مفهوم اضطراب و راه درمان آن بر پايه طرز تلقي خاص اسلام از ماهيت و هدف انسان ساخت شخصيت ، بيماري و سلامت روان قرار گرفته است . ازنظر اسلام، انسان موجودي پيچيده است كه شاكله وي براساس ساخت رواني اوليه حاصل از فطرت و شهوت و نيز عقل و اراده و در تعامل با محيط به گونه خاصي شكل مي‌گيرد حال اگر شاكله‌اي عمدتا برمبناي پاسخگوئي به تمايلات بي‌نهايت شهوي شكل گيرد بدليل حركت در جهتي خلاف فطرت و طبيعت انساني و در نيتجه تضاد با واقعيتها و محدوديتهاي فردي و محيطي زمينه‌هاي مساعد بسياري براي بروز اضطراب فراهم خواهد آورد. به منظور بررسي موضوع و حصول هدف اين تحقيق، روش انجام پژوهش از نوع توصيفي، روش جمع‌آوري اطلاعات كتابخانه‌اي و جامعه آماري عمدتا كتب و مقالات تدوين شده پيرامون (روانشناسي انسان از ديدگاه اسلام) است كه به لحاظ محدوديت آنها از منبع ديگر نيز استفاده شده است . برخي از مهمترين يافته‌هاي تحقيق : - اضطراب عمدتا خصيصه فردي است كه بواسطه برخوردي از شاكله‌اي بيمارگونه، در تقابل و تعارض دائمي با واقعيتها و محدوديتهاي دروني (فردي) و بروني (محيطي) قرار گرفته و احساس فشار و تهديد مي‌كند. - اضطراب وقتي بروز مي‌كند كه فرد نتواند فشار و تهديد حاصله را دفع كند يا بطريقي با آن كنار بيايد. - فرايند درمان، تاكيد برخودشناسي مراجع و كشف رابطه اضطراب با نيازها، انگيزه‌ها، افكار و اهداف برخاسته از شاكله بيمارگونه و هدايت و ياري وي براي تجديدنظر در ساخت شاكله و تغيير و اصلاح آن براساس تمايلات اصيل انساني و فطري و با استفاده از روشها و فنوني مانند : اعطاي بينش ، وانمودسازي، الگوسازي، عمومي‌سازي، دعا است .

واژة اضطراب درروانشناسي باليني مقام خاصي دارد ومكررمورد استفاده قرارمي گيرد زيرا بدون ترديد دراغلب ناهنجاريهاي رواني اضطراب نقش مهمي ايفا مي كند .اضطراب يك احساس رنج آوراست با ضربه آميز كنوني يا انتظار خبري كه به شيئي نا معين وابسته است .مستلزم مفهوم تهديد يا نا امني است كه درافراد مختلف به گونه هاي متفاوت بيان مي شود .به عنوان مثال پاره اي از بيماران مضطرب علايم آشكار فيزيولوژيكي را نشان مي دهند بي آنكه از حالات هيجاني شاكي باشند وبالعكس پاره اي ديگر به برانگيختگيهاي هيجاني اشاره دارند .عوامل فرهنگي –اجتماعي را مورد بررسي قرارمي دهد وراهكارهاي عملي درجهت برخورد با اين اختلال رفتاري را ارائه مي دهد . 

كليد واژه ها     هيجان ، تهديد ، ناامني ، نگراني ، تنش ، دلشوره            

 اضطراب بخشي از زندگ هرانساني است ودرحد اعتدال پاسخي سازش يافته تلقي مي شود به گونه اي كه مي توان گفت : اگر اضطراب نبود ، همة ما پشت ميزهايمان به خواب مي رفتيم .اضطراب است كه ما را به تلاش وا مي دارد .همة قدمهايي كه انسان را به جلو مي برد وهمة كشفهاي علمي ، هنري وادبي براساس اضطراب انجام مي گيرد .

            فقدان اضطراب ما را با مشكلات وخطرات قابل ملاحظه اي مواجه مي كند ؛ زيرا با وجود اضطراب است كه براي معاينه اي كلي به پزشك مراجعه مي كنيم ودريك جادة لغزنده با احتياط رانندگي مي كنيم وزندگي طولاني تر، سازنده تر وبارورتري خواهيم داشت .

            بنابراين اضطراب يكي از مؤلفه هاي ساختار شخصيت وي  را تشكيل مي دهد وازاين زاويه است كه پاره اي از اضطرابهاي دوران كودكي ، نوجواني وجواني را مي تو ان بهنجار دانست وتأثيرمثبت آنها را برفرآيند تحول، پذيرفت ؛  چرا كه اين فرصت را براي افراد فراهم آورد تا مكانيزمهاي سازشي خود را براي مواجهه بامنابع تنيدگي زا واضطراب انگيز گسترش دهند .به عبارت ديگر مي توان گفت اضطراب درپاره اي از مواقع ، سازندگي وخلاقيت رادرفرد ايجاد مي كند وامكان تجسم وسلطه برآنها را فراهم مي آورد ويا اينكه وي را برمي انگيزد تا بطورجدي بامسؤوليت مهمي مانند آماده شدن براي امتحان يا پذيرفتن وظيفة اجتماعي مواجه شود . اما گاهي اضطراب مزمن ومداوم مي شود كه دراينصورت نه تنها نمي توان پاسخ را سازش يافته دانست بلكه بايد آن را منبع شكست ، سازش نايافتگي واستيصال گسترده اي تلقي كرد كه فرد را از بخش عمده امكاناتش محروم مي كند .

            پيش از آنكه شيوه هاي بيان وتظاهرات باليني وشاخصهاي فيزيولوژيكي اضطراب درجريان تحول را بررسي كنيم ، تعاريف عمده اي را كه دراين باب آورده شده ارائه مي دهيم:

            الف)اضطراب ، عموما يك انتظاربه ستوه آورنده است كه ممكن است درتنشي گسترده وموحش واغلب بي نام ، اتفاق مي افتد . اين حالت كه به شكل احساس وتجربه هاي كنوني مانند هراغتشاش هيجاني دردوسطح همبستة رواني وبدني درفرد پديد مي آيد ، ممكن است به يك تهديد عيني ‹‹ اضطراب آور›› (تهديد مستقيم يا غير مستقيم مرگ ، حادثة شوم شخصي يا مجازات )نيز وابسته باشد .(لافون ،1973)

            ب) ناراحتي رواني وبدني كه براثرترسي مبهم واحساس نا امني وتيره روزي قريب الوقوع درفرد به وجود مي آيد .(پيه رون ، 1985)

            ج)اضطراب حالت هيجاني توأم با هشياري مستقيم نسبت به بي معنايي ، نقص ونابساماني جهاني است كه درآن زندگي مي كنيم .(ربر، 1985)

            د)نگراني پيشاپيش نسبت به خطرها يا بدبختيهاي آينده،توأم با احساس بي لذتي يا نشانه هاي بدني تنش منبع خطرپيش بيني شده مي تواند دروني با بيروني باشد . (DSMIV1994)

منشأاضطراب :

            فرد مضطرب اغلب از علت ومنشأ اضطراب خويش آگاهي ندارد ونمي داند كه اضطراب ، ناشي از احساس نا امني دروني است يا ازموقعيت خارجي است كه ترسش را درآن مي افكند .اضطراب مانند نگراني بيشتر معمول تخيل است ولي از دوجهت با نگراني تفاوت دارد :

            1-نگراني مربوط به موقعيتهاي خاص مي شود مانند امتحانات ومشكل مالي وغيره ، درحالي كه اضطراب يك حالت عاطفي تعميم يافته است .

            2-نگراني درمورد مشكلات عيني است ؛ حال آن كه اضطراب ناشي از يك مشكل ذهني است .

            اضطراب نوعي نگرشي وتشويش دروني است كه منبع آن معلوم نيست .بايستي توجه داشت كه اضطراب با ترس فرق دارد ؛  زيرا درترس منشأ ناراحتي معلوم مي باشد ولي دراضطراب چنين نيست .اضطراب شامل احساس عدم اطمينان ، درماندگي وبرانگيختگي فيزيولوژيكي مي شود وشخص از تنش وعصبي بودن وبيقراري شكايت دارد .

شيوه هاي بيان اضطراب درجوانان :

            دربيشتر مواقع جوانان ادراك جسماني خود را از اضطراب با استفاده از اصطلاحاتي مانند ‹‹ دلشوره ›› يا بالعكس ‹‹‌ بيحالي ووارفتگي ››‌ توصيف مي كنند .احساس گناهكاري ، احساس درست انجام ندادن يا بد انجام دادن كار ، احساس تأييد نشدن توسط ديگران نيز از شيوه هاي معمول بيان اضطراب بسيار فراوان است ودراكثرمواقع وجود يك اضطراب شديد  مي كند بلكه موجب مي شود تا دربرابر جزئي ترين سرزنشها يا تذكر ها ، حساسيت نشان دهد وبصورت مكرر دچارخشم شود .

شاخصهاي فيزيولوژيكي اضطراب :

            نخست بايد براين نكته تأكيد شود كه اضطراب برحسب تعريف ، مستلزم وجودپاره اي از علايم جسماني است چرا كه هر حالت هيجاني داراي يك مؤلفه رواني ويك مؤلفه بدني است تحقيقاتي كه به بررسي شاخصهاي فيزيولوژيكي اختلالهاي اضطرابي پرداخته اند ، نشان مي دهد كه تغيير ضربان قلب ، افزايش فشار خون وبحرانهاي تنفسي از علائم عمدة اضطراب درسطح بدن مي باشد .همچنين تنگ شدن عروق موجب خشك شدن دهان وانقباضهاي مري ، احساس وجود گلوله اي را درگلو ايجاد مي كند .اختلالهاي خواب نيز درحالات اضطرابي ، فراوان  به چشم مي خورد .

تنبييهاي مبتني برعوامل فرهنگي –اجتماعي :

            ازديدگاه نظريه پردازان فرهنگي – اجتماعي اختلالهاي هراسي واضطرابي بيشتر دركساني مشاهده مي شوند  كه با فشارها وموقعيتهاي خطرناك اجتماعي مواجه هستند .درافرادي كه درمحيطهاي تهديد آميز زندگي مي كنند احساس تنش گسترده ، نگراني ، بيقراري وهمچنين اختلالهاي خواب كه مشخص كنندة اضطراب تعميم يافته اند ، بيشتراست .

            پژوهشها نشان داده اند كه فراواني هراسها واختلالهاي اضطرابي درطبقة اجتماعي غيرمرفه بيشتراست ؛ به عنوان  مثال فراواني هراسها دركساني كه درآمد سالانة آنها كمتر از ده هزاردلاردرسال است دوبرابر بيش از آنهايي است كه درآمد سالانة آنها ازاين رقم فراترمي رود .درواقع مي توان گفت كه كاهش درآمد باافزايش فراواني اضطراب رابطة مستقيم دارد .

            افراد ناموفق ترونا امن تركه احساس مي كنند توان مواجه با مشكلات راندارند بيش از بقيه دچاراضطراب مي شوند وطبق تحقيقات انجام شده دختران بيش از پسران اضطراب را تجربه مي كنند .

            اگر درحين كاردچاراضطراب مي شويد اين روشها را درپيش بگيريد :

            1-خود را رها سازيد ؛اگر زماني كنترل برنامه هايتان از دستتان خارج شد درعين حال اتفاقات ناگواري براي شما پيش آمد ، به خود سخت نگيريد بلكه خود را رها كنيد ؛ چرا كه قرارنيست هميشه كامل باشيد وممكن نيست همه چيز براي همه درهرزماني وجود داشته باشد .

            2-فاصلة بين خطها را نخوانيد ؛ يعنی پيش داوري نكنيد ؛ مثلا فرضياتي درمورد  مسأله اي از ذهن داريم وقتي با واقعيت روبرو مي شويم ، متوجه مي شويم اشتباه كرده ايم .مهم آن است  كه هرروزوهرپيشامدي را به محض آنكه واقع شد دريابيد .

            3-بنويسيد ! مي توانيد با نوشتن افكار گيج كنندة خود به آن عينيت بيشتري ببخشيد .ما اغلب فهرستهاي مختلفي براي كارهاي خود درست مي كنيم فهرست خريد از بقالي ، فهرست هدية تولد يا كارهايي كه بايد بكنيم .

            اگر با مشكل دشواري روبروشديم ويك پاي همة‌راه حلها ظاهرا مي لنگيد ، تهية فهرستي تطبيقي مي تواند  بسيار مفيد باشد .

            4-ازدنيا هيچ نمي توان برد ؛ ياد آوري اين مسأله كه نمي توانيد پس ازمرگ چيزي از دنيا با خود ببريد بسيارمفيد است ؛ چرا كه درتعيين اولويت ها به شما كمك مي كند .مي توانيد بفهميد كه عشقي كه توانسته ايد ابراز كنيد يا محبت درمحيط خانواده ، ماندگارتر از توجه به مسائل جزئي است

.        

اضطراب امتحان

 بر خلاف تصور همگان، اضطراب هميشه مخرب نيست . ميزان اندكي از اضطراب، تا آن اندازه كه درانجام كارهاي متفاوت اختلال ايجاد نكند نه تنها مضر نيست ، بلكه بسيارهم مفيد واقع مي شود وحتي به رشد و تكامل شخصيت و بهترانجام شدن كارها كمك فراواني مي كند. شايد رمز موفقيت و اكتشافات و اختراعات بشري نيز، احساس نيازي بوده كه در نتيجه همين اضطراب هاي معقول و اندك به وجود آمده است. ما انسان ها به نوعي درگيراضطراب حاصل از موارد گوناگون زندگي هستيم  كه البته تا حدي طبيعي است . آيا شما مي توانيد كسي را پيدا كنيد كه از هيچ چيز نترسد و اضطراب را در وجود خويش تجربه نكرده باشد؟

منظور از اين اضطرابِ اندك همان دلواپسي است كه همگي ما براي انجام هر چه بهتر و سريعتر كارها با مطلوبترين روش و كيفيت در وجود خود احساس مي كنيم. چنين دلهره اي عاملي براي حركت، تلاش و پيشرفت و تكامل است. اگر براي انجام كارهايمان اضطراب اندكي احساس نكنيم درست مثل مجسمه اي بي تفاوت، نسبت به تمام امور بي انگيزه رفتار خواهيم كرد. دربُعد تحصيلي ، دانش آموزي كه انگيزه اي براي موفقيت در تحصيل و پيشرفت علمي در خود احساس نكند ، موفقيت و عدم موفقيت در امتحان را امري علي السويه تلقي كرده و علاقه اي به درس و مطالعه نشان نمي دهد . اما اگر از عدم موفقيت احساس اضطراب داشته باشد ، سطح عملكرد و در نهايت موفقيت تحصيلي او افزايش خواهد يافت.علاوه بر ايجاد انگيزه، اضطراب اندك و متعادل، عاملي است تا كارها هر چه سريعتر و با دقت بالاتر انجام شوند. كودكي كه پس از بازگشت از مدرسه به سرعت تكاليف خود را انجام مي دهد، از انجام نشدن به موقع آنها، احساس اضطراب مي كند. فايده سوم اضطراب متعادل و اندك( پس از دقت، سرعت و ايجاد انگيزه) ايجاد نظم در كارها است. كودكي كه به موقع خود را به مدرسه مي رساند و يا در انجام تمرين ها و تكاليف وسواس به خرج مي دهد و از امتحانات احساس اضطراب مي كند ، از ابتدا نظم و انضباط را در كارهاي خود حكمفرما مي داند. اين نوع اضطراب در روابط بزرگسالان نيز به چشم مي خورد. خانم خانه داري كه از رسيدن مهمان ناخوانده اندكي احساس اضطراب كند هميشه منزل خود را مرتب و با پاكيزگي  خاصي، آماده نگاه مي دارد.

اگر چه اضطراب متعادل به يادگيري و سرعت آن كمك فراواني مي كند ؛ اما اگر از حد خود خارج شود، به عنوان عاملي براي ايجاد اختلال در فراگيري، مزاحمت ايجاد مي كند. به عبارت بسيار ساده، اضطرابِ اندك كمك فراواني به امر يادگيري نموده، راندمان كار را بالا مي برد. اما اگر فرد بيش از حد لزوم مضطرب شود، قدرت يادگيري را از دست مي دهد و هرچقدر بخواهد و براي يادگيري تلاش كند، از آن هيچ نمي فهمد. اكثر كودكان هنگام امتحان دچار اضطراب مي شوند تا آن حد كه هر چه آموخته اند به فراموشي مي سپارند. دراثرچنين اضطراب هايي فشار خون و ضربان قلب فرد بالا مي رود و سبب بروز واكنش هايي حتي در جسم مي شود. برخي دچار حالت تهوع مي شوند و برخي ديگر( كه البته بيشتر در سنين ابتدايي ديده مي شود) در اثر شل شدن ماهيچه ها و عضلات دچار دفع غيرارادي ادرار و يا حتي مدفوع مي شوند.

اما علت اين واكنش هاي شديد و اضطراب ها، به هنگام آزمون هاي ارزشيابي تحصيلي چيست؟ و چگونه مي توان اين حالت تشديد شده را به ميزان متعادل و منطقي درآورد تا به جاي اثرات تخريبي، از پيامدهاي سودمند آن بهره جوئيم به طوري  كه به صورت انگيزه وعاملي براي پيشرفت كودك باشد و آموخته هاي اورا، عمل  چقدر  بر باد ندهد؟

توجه به نكات زير ، پاسخي است به اين سئوالات :

 1- در حد توان كودك از او انتظار داشته باشيم:

 اشتباه اكثر والدين اين است كه گمان مي كنند فرزند آنها بايد از زمره كودكاني باشند كه عملكرد تحصيلي آنها در سطح عاليه قرار دارد. اين كمال طلبي سبب مي شود والدين درهرمورد انتظاربهترين عملكرد را از كودكان خود داشته باشند. درحالي كه تفاوت هاي فردي بين انسان ها عملاً واهي بودن اين توقعات را به ما نشان مي دهد. انسان ها تفاوت هاي فردي و توانائي ها و استعدادهاي متفاوتي دارند و همين خصايص است كه آنها را در علايق، خواسته ها، آرزوها و توانمندي هاي ذهني و جسمي از يكديگر مجزا مي كند. غير معقول است اگر از تمام كودكان انتظار داشته باشيم به گونه اي همسان با يكديگر كارايي داشته باشند. افراد نه تنها با يكديگر بلكه در توانائي هاي خود نيز متفاوت اند. و به زعم روان شناسان ، انسان ها با همديگر تفاوت هاي فردي دارند و استعدادهاي مختلف آنها هم متفاوت است. به عنوان مثال ممكن است فرزند شما در درس رياضي كه از جمله دروس فهميدني است ضعيف و در دروس حفظي مثل فارسي، تعليمات اجتماعي و... قدرت فراواني از خود نشان دهد. بهتر است از كودك به اندازه درك و توان خاص او انتظار داشته باشيم و از اِعمال فشار مفرط بپرهيزيم. توقعات بيش از حد توان و اِعمال فشار براي بهتر بودن سبب مي شود آنجا كه بحث ارزشيابي به ميان مي آيد و او مجبور مي شود توانائي هاي خود را نشان دهد، دچار وحشت و اضطراب شديدي شده، در صورت عدم موفقيت، كارش به يأس و افسردگي بكشد. اِعمال زور و تهديد نه تنها كمكي به بهتر شدن و موفقيت بيشتر نمي كند بلكه با ايجاد اضطراب از شكست و ناكامي، عملكرد كلي و توانائي هاي بالقوه كودك را نيز از بين مي برد!

 2- دوست داشتن كودك نبايد مشروط به درس خواندن او باشد:

نيازهرانسان چه كوچك، چه بزرگ، دوست داشتن ديگران و متقابلاً مورد محبت قرار گرفتن است. عشق و محبت به كودك بايد بدون شرط باشد و تحت هيچ شرايطي از او دريغ نشود. محبت لازمه رشد رواني كودك است ونبايد تابع آموخته هاي ذهني او شود. اگر كودك نمره اي را در درسي كه مورد نظر شماست به دست نياورد ، نبايد احساس كند از علاقه شما نسبت به او كاسته شده است  اگر فرزند شما با نمره كمي به منزل آمد مخرب ترين برخورد آن است كه مثلاً بگوييد: ديگر دوستت ندارم اين هم شد نمره. من بچه تنبل را دوست ندارم! و...

اگر پيامد نمره پايين براي كودك، احساس بي مهري باشد ، از نظرعاطفي دچار ناكامي و حقارت شده و اعتماد به نفس خود را از دست مي دهد. آيا بهتر نيست شخصيت كودك را وارد ماجرا نكرده و با عباراتي مثل تنبل و كودن و... وجودش را زير توهين و تحقير لگد كوب نكنيم
+ نوشته شده در  چهارشنبه 1389/04/23ساعت 12:45  توسط ستایش 

- سعي كنيم به جاي اعمال فشار بر كودك ، به او در دروسي كه ضعف نشان مي دهد كمك كنيم:

مسلماً همراه شدن با كودك و كمك به او در درس ها، اين امكان را فراهم مي آورد تا كودك نيز با دلگرمي بيشتري بر تنگناهاي تحصيلي خود فايق آيد و رابطه بهتر و دوستانه تري را با والدين خوداحساس كند. اگر با كودك همراه شويم ، در او انگيزه درس خواندن را ايجاد كرده و به مشكلات ظاهراً غير قابل مهم او پاسخ داده ايم به اين ترتيب او مي فهمد آنچه كه در نظرش سخت جلوه مي كرده، با مساعدت و ياري اولياء حل شدني و قابل درك است. پس نه تنها در تحصيل، درامورغير از آن نيز مي توان به ياري اين صميمي ترين دوستان، اميدوار بود. اما در اين بين بد نيست به دو نكته كه بسيار مهم هستند اشاره كنيم . اول اين كه بايد با روش هاي تدريس امروزي آشنا باشيم. زيرا شيوه هاي تدريس، روز به روز درحال پيشرفت و بهبود هستند تا آنجا كه روش هاي آموزشي و ارزشيابي، از زمان تحصيل ما والدين تا به امروز به كلي دگرگون شده است. پس ابتدا بايد به روش تدريس كنوني مسلط شد ، در غير اينصورت تفاوت در روش تدريس در داخل و خارج از منزل، سبب بروز گيجي و اخلال در نظام فكري كودك مي شود . دوم اين كه اگر بتوانيم آموزش ها را به صورت بازي ارائه دهيم، بهره فراوان تري به دست مي آوريم.

 4- مسائل حسي و هوشي كودك را در نظر داشته باشيم:

گاهي دليل افت تحصيلي كودك نقصاني است كه در اعضاي حسي او وجود دارد مانند اختلال در شنوايي . دانش آموزي كه صحبت هاي معلم را آن طور كه بايد نمي شنود ، چطور بياموزد و جوابگو باشد؟ يا اگر اختلالي در بينايي كودك ايجاد شد( مثلاً نياز به عينك و عدم توجه والدين به اين كمبود حسي) و كودك نتوانست تخته سياه را ببيند، چطورانتظار داشته باشيم درس را بياموزد و توقعات والدين و معلمين را برآورده سازد؟ پس توجه به مشكلات حسي كودكان براي آموختن درس و جلوگيري از ناراحتي هاي روحي آنان، به خصوص در اضطراب امتحان ضروري است.

 5- ميزان آمادگي و تسلط كودك بر مواد امتحاني:

 هر چه كودك در درسي كه بايد در آن ، مورد ارزشيابي قرار گيرد تسلط بيشتري داشته باشد ، با اضطراب كمتري مواجه مي شود. يكي از عوامل مؤثر در ميزان يادگيري كودك، استفاده ي مناسب ، صحيح و اصولي از وسايل كمك آموزشي است . هدف اين گونه وسايل آن است كه با استفاده از بازي و به صورت تفريحي، مفاهيم بنيادي را در ذهن كودكان آن چنان حك كند كه هيچ گاه فراموش نشده و براي آموزش هاي بعدي و مطالب مهم تر در آنها انگيزه و علاقه ايجاد كند.

6- مشكلات عاطفي كودكان:

گاه اضطراب مفرط كودكان كه به امتحان و زمان ارزشيابي تحصيلي نيز تعميم پيدا مي كند ، ناشي از محيط نامساعد خانوادگي، دعواها و مشاجرات پياپي بين اعضاي خانواده و فاميل است. احساس عدم امنيت حاصل از مشاجرات والدين ( كه حتي گاه ، پدر و مادر طلاق را نيز مطرح مي كنند) عامل مهمي براي اضطراب و عدم تمركز حواس در كودكان به حساب مي آيد. كودك هنگام حضور در محيط آموزشي مدام نگران است كه آيا هنگام مراجعت به منزل ، مادر خود را خواهد ديد يا خير. با چنين مشغوليات ذهني، امكان فراگيري مطالب به حداقل كاهش مي يابد. حال موردي را در نظر بگيريم كه در اثر همين منازعات و مشاجرات، مواد درسي درگذشته نيزآن طور كه بايد آموخته نشده اند و كودك تسلط و آشنايي كافي را در ذهن و عمل خود احساس نمي كند. در اين صورت فكر مي كنيد اضطراب كودك چند برابر شود؟

به جز منازعات و مشاجرات ، گرفتاري هاي خانوادگي( مثل چك برگشت خورده پدر) نيز سبب بروز شرايط ناامن و اضطراب آوري مي شود كه بيش از هر كس ديگر براي كودك و احساس امنيت او خطرناك و مضّر است.

7- مقايسه كودكان با همديگر:

اگر توانمندي هاي كودك را ناديده گرفته و كارهاي بچه هاي ديگر را به او گوشزد كنيم، نه تنها هيچ كمكي به بهبود عملكرد او نكرده ايم. بلكه احساس حقارت، خود كم بيني و تنفر و رقابت غيرمنطقي را درفرزندمان نسبت به كودك مورد نظر پديد آورده ايم. اين مقايسه ها عاملي است تا كودك احساس كند توانائي هاي او براي والدين اهميتي ندارد و اگر بخواهد مورد مهر و محبت و تشويق و حمايت آنها واقع شود بايد ديگر توانائي هاي خود را كنار گذاشته و فقط درتحصيل سرآمد باشد و نمرات عالي دريافت كند. ترس از عدم موفقيت در والدين و تحقير آنها و از همه بدتر مقايسه او با ديگران و مورد بي مهري قرار گرفتن ، عاملي است تا كودك به شدت از امتحان واهمه داشته باشد. وحتي اگر كاملاً بر مواد امتحاني مسلط باشد نتواند در اثر اضطراب ، آموخته هاي خود را بروز دهد.

چند توصيه:

 -  حتي الامكان سعي كنيم با كودك رابطه اي دوستانه برقرار كنيم و دوست داشتن و محبت به او را با درس خواندن و موفقيت تحصيلي او مرتبط نكنيم.

 - تفاوت هاي فردي و حتي بين فردي را در فرزندمان مد نظر قرار دهيم و به شدت از مقايسه توانائي ها و ميزان عملكرد او با ديگران بپرهيزيم.

 - هنگام امتحانات، محيطي امن و آرام و به دور از كشاكش ها و منازعات خانوادگي، براي فرزندان فراهم كنيم تا كودك نيز با آرامش خيال به فراگيري دروس خود بپردازد.

 - از تمام امكانات خود براي ايجاد انگيزه در فرزندانمان استفاده كنيم. زيرا انگيزه عاملي است كه ميزان كارايي افراد را براي انجام هر كاري به چند برابر افزايش مي دهد و به ياد داشته باشيد كه ترس، اضطراب و افسردگي برانگيزه براي پيشرفت تحصيلي تأثير منفي دارند.

 - عوامل بيروني ( شرايط زيستي ) و عوامل دروني ( انگيزه ها و علايق) كودك را در نظر بگيريم و هيچ گاه به زور و اِعمال فشار متوسل نشويم.

 - قبل از رسيدن زمان امتحانات، به كودك كمك كنيم تا تمام درس ها را مرور كرده و به درستي درك كرده باشد. زيرا يادگيري تمام كتاب در طول يك شب يا چند روزغيرممكن بوده و به جز گيجي و سرگرداني ، سود ديگري نخواهد داشت.

 - آموزگاران به اين نكته آگاهي داشته باشند  كه رفتار صحيح واصولي آنها مي تواند تا حد زيادي از بروزاضطراب امتحان در دانش آموزان بكاهد. تفهيم درست دروس به كودكان و دادن سؤالات بجا و مناسب هنگام ارزشيابي ، از عوامل مهم كاهش اين نوع اضطراب به شمار مي آيند. به عنوان مثال يكي از اصول اوليه سنجش در آموزش ( به طوركلي و نه فقط براي كودكان) آن است كه سئوالات اوليه از سطح دشواري پائيني برخوردار باشند و به تدريج به ميزان سختي سؤالات افزوده شود. اگر آزمايش شونده يا دانش آموزي كه به هر حال هنگام آزمون مضطرب است و دست كم احساس دلهره مي كند وارد جلسه امتحاني شده و با ديدن اولين سئوال ( اگر خيلي مشكل باشد) با موقعيتي دشوار حاكي از احساس ناتواني روبرو شود ، خواه ناخواه تمام دانسته ها و آموخته هاي خود را به فراموشي خواهد سپرد و درپاسخگويي به باقي سئوالات حتي آنها كه  جزو سئوالات آسان به حساب مي آيند، احساس ناتواني كرده و به اصطلاح آنچه را هم مي دانسته از ياد مي برد. اما اگر سئوالات اول ، آسان باشد و دانش آموز به راحتي پاسخ دهد ، با اعتماد به نفس و آمادگي بيشتر به باقي پرسش ها جواب خواهد داد.

 - اگرما توانايي لازم براي كمك درسي به فرزندانمان را درخود احساس نمي كنيم و تصور مي كنيم. كه دانش ، لازمه را براي كمك به مشكلات تحصيلي ( حتي رواني و رفتاري) كودكانمان نداريم، از كمك افراد متخصص بهره مند شويم.

 - هدف از آموزش، درس خواندن و امتحان، تربيت كودكان موفق و آماده سازي آنها براي ساختن فردايي روشن وسالم است. با اِعمال فشار بيش از حد، و انتظارات و توقعات فراتر از سطح توانايي كودك، امكان موفقيت را از فرزندانمان نگيريم

 

 اختلال های اضطرابی

زمانی راتصورکنیدکه می خواهید درامتحان مهمی شرکت کنید ولی خود تان رابرای آن آماده نکرده اید.یازمانی که می خواهید برای افرادی که آنها رانمی شناسید دریک سالن سخنرانی کنید دراین زمان شما دچاراضطراب می شوید.این گونه اضطراب یک واکنش بهنجار دربرابرفشار روانی است.بنابراین اضطراب تنها زمانی نابهنجارمحسوب می شودکه دربرابرموفقیتهایی رخ دهدکه اکثر مردم به راحتی آنها راحل وفصل می کنند.اختلال های اضطرابی شامل گروهی ازاختلال هااست که درآنهااضطراب یا نشانه ی اصلی است(مثل اختلال های اضطراب فراگیر)یااین که اضطراب زمانی تجربه می شود که شخص سعی داردرفتارهای خاصی راکنترل کند(مثل اختلال های هراس و وسواس های فکری عملی).

 

 

1- اختلال اضطراب فراگیر

کسی که دچاراختلال اضطراب فراگیراست.سراسرروز رابااحساس فراگیرترس وتشویش سپری می کند.احساس نگرانی وناآرامی داردو حتی دربرابرفشارهای خفیف واکنش افراطی نشان می دهد حالاتی از قبیل"خواب آشفته""احساس خستگی""سرگیجه""تپش شدید قلب""تنگی نفس""لرزش""تعریق""اشکا ل در تمرکزحواس"و"عدم تصمیم گیری"علا ئم اصلی اضطراب فراگیراست.این نوع اضطراب به دلیل اضطراب فراگیرنامیده می شود که بامحرک یارویداد به خصوصی فراخوانده نمی شود بلکه درموقعیتهای گوناگون رخ می دهد به نظرمی رسد که این گونه اضطراب کمتر وابسته به حوادث بیرونی است و بیشتردر احساسات و تعارض های درونی شخص ریشه دارد

2- هراس

درهراس(ترس مرضی) برخلاف اضطراب فراگیرکه در آن منبع ترس مبهم است منبع ترس مشخص است.یعنی فرد می داند ازچه چیزی می ترسد ولی قادر به کنترل آن نیست وتنها چیزی که این اضطراب را رفع می کند. اجتناب از شیئ و یا موقعیت ترس آور است.برای اینکه افراد مبتلا به هراس تنش وناراحتی شدید تجربه کنند.لازم نیست درجوارشیء یا موقعیت ترسناک باشد.به طور مثال حتی فکرکردن ویا تصورکردن درباره ی  آن چیزی که از آن می ترسند.می تواند اختلال اضطرابی هراس را درآنها به وجود آورد.

اکثر ما از چیزی ممکن است ترس داشته باشیم.تزس از مار.جاهای مرتفع.طوفان.بیماری.جراحت ومرگ. ترسهای رایج در افراد بزرگسال است.اما این ترسها زمانی بیماری تلقی می شود که به میزان چشم گیری زندگی روزانه ی شخص را مختل کرده باشد.

3- وسواس فکری-عملی

افرادی که اختلال وسواس فکری – عملی دارند احساس می کنند مجبورند درباره ی چیزی که خوش ندارند بیندیشند و یا کارهایی را انجام دهند که از آنها بیزارند.همه ی ما گهگاه دچار افکار سمج وتکراری می شویم مثل"راستی در را بستم؟"ویا هنگامی از خودمان تعریف می کنیم معتقد هستیم که مبادا چشم بخوریم.برای همین می گوییم "قبزن به تخته".اما درمورد کسی که دچار اختلال وسواس فکری-عملی است. این گونه افکار وسواسی زندگی روزانه ی او را مختل می کنند فرد وسواسی می داند که افکار و اعمال وسواسی او غیر منطقی هستند.اما احساس می کند که نمی تواند آنها را در کنترل خود آورد.رایج ترین رفتارهای وسواسی عبارت است از شمردن.نظم دادن.وارسی کردن وشستن(فراهانی.م.ن. 1385)

4-تنش پس آسیبی(PTSD)

در مواجهه با رویدادهای رنج آورتر از دامنه ی تحمل معمولی آدمی(نظیر فاجعه های طبیعی.تجاوزجنسی. کودک ربایی) گاهی مجموعه نشانه های حاد ناشی ازاضطراب به نام اختلال تنش پس آسیبی (PTSD) بروز می کند. نشانه های عمده ی این اختلال عبارت اند از: (الف) احساس بیهود گی همراه بابی علا قگی به فعالیتهای قبلی واحساس بیگانگی با دیگران (ب)بازسازی مکررفاجعه درخاطرات ورویاهاو(ج)اختلال خواب.اختلال درتمرکزیافتن وزیاده گوش به زنگ بودن.کسانی که از سانحه جان به درمی برندازاین موضوع که دیگران ازدست رفته اند وخودشان زنده مانده اند احساس گناه می کنند

5-اضطراب فراگیریا وحشت زدگی

ناتوانی درآرمیدگی.احساس نگرانی مبهم درطول روز.خواب آشفته.خستگی مفرط. سردردوسرگیجه از متداولترین شکایات این قبیل بیماران است.اینها نمی دانند چرا می ترسند.ولی در موقعیتهای گوناگون.این احساس را دارند.(مسعود آذربایجانی1385 )

داروهای کاهش دهنده اضطراب:

دردهه های گذشته. باربیتورات ها بیشترین استفاده رادرمبارزه علیه اضطراب داشته اند. گرچه باربیتورات ها درکاهش اضطراب موثرندامادوزیان عمده دارند. آنها اعتیاد ایجاد می کنند و بامصرف دوزبالا-خواه عمدی یا سهوی-به ویژه اگرتوام با الکل مصرف شود فرد را به آسانی ازپا در می آورند.

اخیرا طبقه دیگری ازداروها یعنی بنزود دیازپینها. بیشترازباربیتورات هامصرف می شوند. گرچه بنزودیازپینها نیزاعتیاد ایجاد می کنند. امااین اعتیاد کمتر از باربیتورات هااست. علاوه براین احتمال کم تری وجود دارد که مصرف دوز بیش از اندازه آن ها کشنده باشد بنزودیازپینها مثل دیازپام.نام  (تجارتی و الیوم ) کلردیازپوکساید(لیبریوم) وآلپرازولام(اکساناکسی) داروهایی هستند که در ایالات متحده بیش ترین مصرف را

دارند(فرانزرووینرکور.1977 تولمن.پال.اسکولنیک وگالاگر. 1980). بنز ودیازپینها اضطراب را تسکین  می دهند.ماهیچه ها را شل می کنند.خواب زا هستند واحتمال تشنج را کاهش می دهند. بنابراین ازاین داروها نه تنها به عنوان آرام بخش ها بلکه به عنوان قرص های خواب آور وداروهای ضد صرع نیز استفاده می شود

این داروها چگونه اثرمی کنند؟ ساده ترین جواب این است که آنها فرایند انتقال رادرسیناس های GABA تسهیل می کنند.مغزحداقل دونوع گیرنده برای سیناپس انتقال دهنده GABA  دارد:گیرندهایGABA وGABA.بنز ودیازپینها تنها در مکان هایGABA عمل می کنند  GABA یکانتال دهنده سیناپسی باز دارنده است که ظاهرا اضطراب راکاهش می دهد. وقتی بنزودیازپینهاGABA را تسهیل می کنند به کاهش اضطراب کمک می کنند.(جیمزکالات 1386)

 

                                        روش های کنترل اضطراب

اضطراب مشكل همه‌ي انسان‌ها در كارهاي سخت، وحتي مشكل بسياري از انسان‌هادرشرايط عادي زندگي است. اضطراب مشكل رايج بشر امروزي و عصرجديداست.
اضطراب به خودي خود بد نيست و حتي وجود آن براي زندگي لازم است. انسان بدون اضطراب، انسان بي‌خيال و شايد بي‌تفاوت خواهدبود. اضطراب زماني مشكل محسوب مي‌شود كه روند زندگي را با دشواري همراه سازد و در فعاليت‌هاي انسان مانع ايجاد كند. اضطراب زياد موجب كاهش عملكرد مي‌شود و در اين حالت بايد با آن مقابله كرد.

راه‌هاي مقابله با اضطراب چيست؟ با اضطراب چه كنيم؟

 

ياد خدا

درس خواندن، كنكور، و همه‌ي فعاليت‌هاي ديگر با فلسفه‌ي زندگي ارتباط دارند. ياد خدا اگر همراه با يك فلسفه‌ي زندگي روشن و آگاهانه باشد، به طور حتم در آرامش انسان مؤثر خواهدبود. انسان خدامدار، افق زندگي بسيارگسترده و وسيعي دارد و اهداف زندگي را در امور كوچك و گذرا خلاصه نمي‌كند. براي او هم شكست و هم پيروزي معناي خاصي دارد. و آنان كه ايمان آورده‌اند و دل‌هاي‌شان به ياد خدا آرام مي‌گيرد، آگاه باشيد كه ياد خدا  آرامش‌بخش دل‌ها است. سوره‌ي رعد آيه‌ي 28

كليد: ايمان و اعتقاد قلبي به خداوند، آرامش بيشتر را در همه‌ي امور زندگي به ارمغان خواهدآورد.

 

شناسايي تيپ شخصيتي

در هر آدمي در طول زندگي روش‌هاي گوناگون براي كنار آمدن با موقعيت‌هاي اضطراب‌زا تكوين مي‌يابد. براي كنار آمدن با اضطراب دو خط مشي كلي وجود دارد: در يكي از آنها خود مسأله مورد توجه قرار مي‌گيرد (مشي مسأله مدار)، يعني شخص موقعيت اضطراب‌زا را ارزيابي مي‌كند و سپس دست به كاري مي‌زند تا آن موقعيت را تغيير دهد. در خط مشي هيجان مدار، خود هيجان در مدار توجه قرار مي‌گيرد، يعني شخص به جاي درگيري مستقيم با مسأله مي‌كوشد تا از راه‌هاي گوناگون از احساس اضطراب خود بكاهد. در اغلب موارد خط مشي مسأله مدار گرايش سالم‌تري براي مقابله با اضطراب است.

شما كدام خط مشي يا در واقع كدام تيپ شخصيتي را داريد؟ روي سخن بيشتر با كساني است كه هيجان مدار هستند، چرا كه اينان بيشتر دچار اضطراب مي‌شوند. شناسايي تيپ شخصيتي حداقل به شما كمك مي‌كند اولاً خودتان را بهتر بشناسيد و ثانياً آمادگي‌هاي خود را براي مقابله با اضطراب واقع‌بينانه ارزيابي كنيد. افراد هيجان مدار بايد توجه داشته‌باشند كه آنها بيش از آن كه از خود مسأله نگران و مضطرب شوند از نگراني خودشان نگران مي‌شوند! به جاي اين كه فكركنند چگونه با مشكل مواجه شوند، به دنبال اين مي‌روند كه چگونه بتوانند نگراني خود را كنترل كرده يا كاهش دهند، وخود اين فكر، اضطراب بيشتري توليد مي‌كند.

كليد: با شناسايي تيپ شخصيتي، آمادگي‌هاي خود را براي مقابله با اضطراب ارزيابي كنيد.

 

اعتماد به نفس و خودباوري

درباره‌ي نقش باورها صحبت كرديم. محكم، قوّي، مسلّط، شجاع و باحوصله و جدّي باشيد تا اضطراب از شما دورشود اگر هر كاري را كه مي‌توانستيد انجام دهيد، انجام داده‌ايد و با اين همه مضطرب هستيد، بگذاريد بدون تعارف بگوييم، ترسوييد! اگرهم مي‌دانيد كه فعاليت‌هاي‌تان كمي‌ها و كاستي‌هايي داشته ولي مي‌پذيريد كه بايد توقعي منطقي از خودتان داشته‌باشيد، بازجاي نگراني واضطراب نيست. به هر حال يادتان باشد انسان‌هاي مسلّط و منطقي كمتر مضطرب مي‌شوند.

كليد: براي كاهش اضطراب، اعتماد به نفس خود را تقويت كنيد.

 

ورزش و تحرك جسمي

يك‌نواختي و ركود جسمي، از نظر رواني هم انسان را خسته مي‌كند. خستگي رواني هم، موجب اغتشاش فكري و در نهايت اضطراب مي‌شود. كسالت، تنبلي و بي‌تحركي را از خود دور كنيد. كسي كه لميده، درازكش و يا در حالتي كه به استراحت شبيه است، درس مي‌خواند، يا خيلي بي خيال است و يا براي افكار اضطرابي كه در آينده به سراغش خواهدآمد، فكري نكرده است. به خصوص در ايام امتحانات، ماه‌ها، هفته‌ها و روزهاي آخر كنكور سعي كنيد با ورزش و تحرك جسماني به نشاط وشادابي خود كمك نماييد. به قول فردوسي:

ز نيرو بود مرد را راستي                        ز سستي كژي زايد و كاستي

ساعات و زمان‌هاي معين را براي ورزش و نرمش اختصاص دهيد، حتي اگر شده براي چنددقيقه.

كليد: ورزش و تحرك جسماني، شادابي و نشاط و آمادگي‌هاي رواني را افزايش مي‌دهد.

 

شوخ طبعي

معمولاً ديده‌ايد كه آدم‌هاي شاد و خنده‌رو بهتر با مسايل زندگي كنار مي‌آيند. اگر چه اين يك مسأله‌ي شخصيتي است ولي مي‌توان آن را آموخت.

بياموزيم كه شوخ طبعي و بذله‌گويي به جا و به اندازه‌ي خود بد نيست، هم در روحيه‌ي خودمان و هم روحيّه‌ي اطرافيان تأثير مثبت دارد.

كليد: خاصيت شوخ طبعي و بذله‌گويي را در كاهش اضطراب ناديده نگيريد.

 

تصوير سازي ذهني

گاهي مي‌توان با به تصوير كشيدن ذهني آن چه كه ممكن است براي‌مان پيش بيايد، هم موقعيت را بهتر درك كرد و هم پيش‌بيني‌هاي لازم را انجام داد.

يك مثال براي كنكوري‌ها: تصوّر كنيد امروز جلسه‌ي كنكور برگزار مي‌شود. شمابه محلّ برگزاري كنكور رسيده‌ايد، از در ورودي عبور كرده‌ايد، وارد سالن يا مكان آزمون شده‌ايد، سر جاي خود نشسته‌ايد، پاسخ‌نامه‌ها و دفترچه‌ي سؤالات را كنار صندلي شما و روي ميز گذاشته‌اند، الآن اعلام مي‌كنند كه شروع كنيد، نيم ساعت ازوقت آزمون مي‌گذرد، يك ساعت، دو ساعت، و…، دفترچه‌ي دوم را هم تمام مي‌كنيد و كنار مي‌گذاريد، جلسه به پايان مي‌رسد، از جاي خود بلند مي‌شويد…

مي‌توانيد نمونه‌هايي از اين تصوير سازي ذهني را چند بار انجام دهيد تا آمادگي‌هاي رواني خود را براي روز و ساعت آزمون افزايش دهيد اگر اين فعاليت را انجام دهيد در واقع جلسه‌ي آزمون واقعي براي شما يادآور و تداعي كننده‌ي تمرين‌هاي تصوير سازي ذهني خواهدبود.

كليد: تصوير سازي ذهني، موقعيت واقعي جلسه‌ي آزمون و كنكور را تجربه كنيد.

 

تغيير وضعيت آگاهانه

اصولاً شما به يكي از دو طريق مي‌توانيد زندگي كنيد: يكي اين كه بگذاريد مغزشما به ترتيب سابق كار كند. بگذاريد هر تصوير، صدا، يا احساس را كه خواست به صحنه‌ي ذهن‌تان بياورد، و شما نيز به طور خودكار نسبت به آن عكس‌العمل نشان دهيد. راه ديگر اين است كه به اختيار و آگاهانه فعاليت‌هاي مغزي خود را اداره كنيد. مي‌توانيد حالات دلخواه در خود ايجاد كنيد. مي‌توانيد خيالات و خاطرات تلخ را ضعيف و بي‌اثركنيد، مي‌توانيد آنها را طوري در نظر مجسم سازيد كه نتوانند بر شمامسلط شوند. طوري آنها را ناچيز و كوچك در نظر آوريد كه شما بر آنها مسلط باشيد.

شايد اين كار سخت به نظر برسد، اما آن قدرها هم سخت نيست. احتمالاً شما هم اين تجربه را داشته‌ايد كه در خانواده و جمع دوستان به دليلي به شدت عصباني شده‌ايد ولي در يك لحظه كسي چيزي گفته و يا كاري كرده كه نتوانسته‌ايد جلوي خنده‌ي خود را بگيريد. در اين وضعيت چه حالتي به شما دست داده‌است؟ آيا باز هم عصباني مانده‌ايد؟ نمونه‌هاي اين تجربه فراوان است. در روزي كه حوصله نداريد، شنيدن اتّفاقي يك قطعه موسيقي زيبا، ديدن يك گل، يك تصوير، و حتي يك رنگ، به يك باره همه چيز را تغيير داده و روحيه‌ي شما كاملاً دگرگون شده‌است. حال حرف ما اين است كه چنين تغيير وضعيتي را مي‌توان آگاهانه و به اختيار انجام داد. باور نداريد، تمرين كنيد. به هنگام خستگي، بي‌حوصلگي و يا عصبانيت، به كسي يا چيزي كه دوستش داريد فكركنيد، يك گل زيبا را در ذهن خود مجسم سازيد، به خاطره‌اي خوش در زندگي‌تان بينديشيد. چه اتفاقي مي‌افتد؟ اين كار را مي‌توان سر جلسه‌ي امتحان يا كنكورهم انجام داد، البته براي چند لحظه يا دقيقه. تا مسير اضطراب عوض شود.

كليد: با اداره‌ي آگاهانه و اختياري فعاليت‌هاي مغزي، مي‌توان بر اضطراب مسلّط شد.

 

بازگشت به حالت قبل از اضطراب

هر جا كه اضطراب شما را فرا گرفت، فوري سعي كنيد به حالت قبل از اضطراب باز گرديد. اگر مثلاً سر جلسه‌ي امتحان سؤال جاري يا سؤال قبلي را خوب پاسخ داده‌ايد، و حالا به سؤالي رسيده‌ايد كه شما را نگران مي‌كند به همان سؤال قبلي برگرديد، به خودتان قوّت قلب بدهيد و از روي سؤالي كه سخت بوده فعلاً عبور كنيد تا بعد سر فرصت به آن بپردازيد.

كليد: اگر مضطرب شديد، سعي كنيد به حالت قبل از اضطراب بازگرديد تا بتوانيد اوضاع را به كنترل خود در آوريد.

 

جسارت ورزي

بياييد آخرين حدّ اضطراب را تصوركنيد، واقعاً چه اتفاقي مي‌افتد؟ اين يكي از آموزه‌هاي روان‌شناسي براي افرادي است كه از مقابله با شرايط استرس‌زا هراس دارند. جسارت‌ورزي مي‌تواند مانع اضطراب شود. گاهي بد نيست انسان اين جسارت را به خود بدهد كه حدّ نهايي يك موضوع استرس‌زا را براي خود پيش‌بيني و تصور نمايد. به كساني كه لكنت زبان دارند، توصيه مي‌شود كه به جاي مخفي كردن لكنت خود، سعي كنند هر چه بيشتر لكنت داشته‌باشند و به كساني كه اضطراب دارند، توصيه مي‌شود به جاي كلنجار رفتن براي پس زدن اضطراب، سعي كنند هر چه بيشتر در خود اضطراب به وجود آورند. مي‌گويند در بلا بودن از بيم بلا است. اين بهتراست كه از ترس اضطراب بيشترمضطرب شويم يا آن را به وجود
آوريم كه بلا از سرمان بگذرد!

كليد: يك راه مقابله با اضطراب آن است كه به جاي تلاش براي كنترل، آن راتجربه كنيم، اين يعني جسارت ورزي.

 

آموزش آرميدگي

شايد شما هم اسم ريلكس راشنيده باشيد. در آموزش ريلكس (=آرميدگي) فرد ياد مي‌گيرد تا ماهيچه‌هاي بدن خود را به آرامش كامل درآورد. به اين ترتيب كه ابتدا يك دسته از ماهيچه‌هاي بدن خود را به حال انقباض(جمع كردن، فشرده كردن) در آورد و بعد آنها را شل كند، تا اين كه احساس شل شدن را در آن دسته عضلات احساس نمايد. بعد، از فرد خواسته مي‌شود تااين تمرين انقباض- شل كردن را، با تمامي قسمت‌هاي بدن خود (مانند ماهيچه‌هاي بازوها، گردن، صورت، شانه‌ها، پاها و غيره) انجام دهد. هر چند اين تمرين‌ها ممكن است چند جلسه به طول انجامند، اما سرانجام فرد قادر خواهدبود كه در يكي دو دقيقه به حالت آرميدگي كامل درآيد.

حداقل استفاده از آرميدگي اين است كه وقتي خسته شديد يا اضطراب به شما دست داد، روي صندلي راحت بنشينيد، چند نفس عميق بكشيد و تعدادي ازعضلاتي را كه لازم مي‌دانيد، با فرمان خودتان سفت و شل كنيد.

كليد: آموزش آرميدگي، روشي سريع براي بازگشت به حالت آرامش است.

 

شناخت تأثيرات فردي اضطراب

هر فرد بايد بداند كه اضطراب چگونه علايم خود را در او نشان مي‌دهد. شناخت اين علايم مي‌تواند به كنترل آنها كمك كند. اضطراب با تأثيرات هورموني خود، بعد از شروع، دامنه‌ي بيشتري مي‌گيرد و در نهايت به اوج خود مي‌رسد. اگر كسي بر اين نكته آگاهي داشته باشد، سعي مي‌كند كمي صبر نمايد تا دامنه‌ي اضطراب تمام شود و به تدريج به حالت آرامش باز گردد. اما اكثر افراد از خود اضطراب هول و دستپاچه شده و اين باعث مي‌گردد اضطراب آنها دچار افت و خيز بيشتري شود و طول بكشد.

كليد: شناخت رفتارهاي نشان دهنده‌ي اضطراب، به كنترل آن كمك مي‌كند.

 

تمرين اضطراب!

اضطراب را مي‌توان مانند درس‌ها و تست‌ها تمرين كرد. با اين سؤالات مي‌توانيد چگونگي، ميزان و روش‌هاي كنترل اضطراب را تمرين و تجربه نماييد. آيا مي‌توانيد خود را مضطرب كنيد؟ آياعوامل ايجاد كننده‌ي اضطراب را در مورد خودتان مي‌شناسيد؟ آيا مي‌توانيد اتفاقات اضطراب‌زاي احتمالي را سر جلسه‌ي امتحانات و يا در كنكور پيش‌بيني كنيد؟ آيا رفتارهاي نشان دهنده‌ي اضطراب را در مورد خودتان شناسايي كرده‌ايد؟ آيا راه‌هايي براي مقابله با اضطراب پيش‌بيني كرده‌ايد؟ اگر اضطراب داريد يا فكر مي‌كنيد احتمال دارد در روز جلسه‌ي امتحان يا كنكور اضطراب به سراغتان بيايد، حداقل ۲ تا ۳ جلسه به تمرين اضطراب اختصاص دهيد.

كليد: براي مواجهه با اضطراب، اگر مي‌توانيد اضطراب را تمرين كنيد.

 

دو يادآوري بسيار مهم

۱- براي كنترل اضطراب، به هيچ وجه از چند روش با هم استفاده نكنيد. ببينيد در روش‌هاي ذكر شده، كدام مورد براي شما مناسب‌تر است. بر اساس اولويت بندي خودتان به ترتيب از روش‌هايي كه قابليت بيشتري دارند، استفاده كنيد.

۲- هيچ وقت براي كنترل اضطراب يا رفع خستگي و خواب آلودگي، سر خود و بدون تجويز پزشك سراغ داروها و مواد مسكن نرويد.

 

نتيجه‌گيري:

·         ايمان و اعتقاد قلبي به خداوند، آرامش بيشتر را در همه‌ي امور زندگي به ارمغان خواهدآورد.

·         با شناسايي تيپ شخصيتي، آمادگي‌هاي خود را براي مقابله با اضطراب ارزيابي كنيد.

·         براي كاهش اضطراب، اعتماد به نفس خود را تقويت كنيد.

·         ورزش و تحرك جسماني، شادابي و نشاط و آمادگي‌هاي رواني را افزايش مي‌دهد.

·         خاصيت شوخ طبعي و بذله‌گويي را در كاهش اضطراب ناديده نگيريد.

·         تصوير سازي ذهني، موقعيت واقعي جلسه‌ي آزمون و كنكور را تجربه كنيد.

·         با اداره‌ي آگاهانه و اختياري فعاليت‌هاي مغزي، مي‌توان بر اضطراب مسلّط شد.

·         اگر مضطرب شديد، سعي كنيد به حالت قبل از اضطراب بازگرديد تا بتوانيد اوضاع را به كنترل خود در آوريد.

·         يك راه مقابله با اضطراب آن است كه به جاي تلاش براي كنترل، آن راتجربه كنيم، اين يعني جسارت ورزي.

·         آموزش آرميدگي، روشي سريع براي بازگشت به حالت آرامش است.

·         شناخت رفتارهاي نشان دهنده‌ي اضطراب، به كنترل آن كمك مي‌كند.

·         براي مواجهه با اضطراب، اگر مي‌توانيد اضطراب را تمرين كنيد

                                                             

 

 

 

                                              

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

محقق:اسکندر حمیدی

 

 

 

                                                         منابع   

 

 

1-کالات. جیمز( 1386 )ترس واضطراب. وداروهای کاهش دهنده اضطراب ( روانشناسی فِِِزیولوژیک) ترجمه اسماعیل بیابانگرد وهمکاران انتشارات دانشگاه شاهد

2- کرمی ابوالفضل (1384) ترس far (www.khedu.ir )

3- موحد احمد (1387) اضطراب. منشا اضطراب. شیوه های بیان اضطراب درنوجوانان. شاخصهای فیزیولوژیکی اضطراب. تثبیتهای مبتنی برعوامل فرهنگی-اجتماعی.(www.blogfa.com )

4-اضطراب امتحان (www.shahed-emam.ir )

5- ا ل ریتا وهمکاران(1385)اختلالهای اضطرابی(زمینه روانشناسی هیلگارد) ترجمه محمد نقی براهانی و همکاران . انتشارات رشد

6- آذربایجانی مسعود(1385) اضطراب فراگیریاوحشت زدگی.و روشهای کنترل اضطراب (روانشناسی عمومی)  انتشارات زمزم هدایت     

+ نوشته شده در  چهارشنبه 1389/04/23ساعت 12:44  توسط ستایش  | 

علل گرایش بیماران نگارنده به مواد مخدر

مقدمه

 

در ایران علل مهم گرایش به مواد مخدر اعم از فقیر و غنی فقر فرهنگی و عدم اطلاع کافی از عوارض مواد مخدر و اطلاعات سطحی از فواید آن ها است. از طرفی  اکثر بیماران اظهار می کردند که در ابتدا به صورتت تفننی و تفریحی شروع به استفاده از مواد مخدر نموده اند  و هیچ کدام از آن ها باورشان نمی شده که معتاد شوند و یا حتی چندان پیشروی کنند که به مراحل خطرناکتری مثل تزریق هروئین روی بیاورند. ولی حقیقت این است که تمامی کسانی که به صورت تفننی یا به قول خودشان تفریحی شروع به مصرف مواد مخدر می کنند،کاندیدای اعتیاد برای آینده هستند. جالب توجه این است که بیش از 70درصد از بیماران نگارنده اعتیادشان ابتدا با سیگار آغاز شده سپس به حشیش و مشروبات الکلی و به دنبال آن به تریاک  و شیره رسیده و در نهایت به هروئین ختم شده است. تمامی آنها که بصورت تفریحی و یا برای رفع خستگی  و یا افزایش توانایی جنسی مواد مخدر استفاده می کردند ،باورشان نمی شده که زمانی فرا خواهد رسید که روزانه چهار یا پنج بار مواد مخدر، آن هم با دوز بسیار بالا مصرف کنند.

 

علل گرایش بیماران نگارنده به مواد مخدر عبارتند از:

 

1-    دیدگاه مثبت به مصرف مواد مخدر و تصورات غلط درباره آن:

 

 در ایران کسانی که دیدگاه مثبت دارند می گویند مگر چه اشکال دارد که ما هم ماهی یک بار و یا هفته ای یک بار مقدار خیلی کم مصرف کنیم. در جواب این قبیل افراد باید گفت:کلاً سه نوع شخصیت personality در برابر سوء مصرف مواد وجود دارد :

الف- کسانی که از یک نخود تریاک شروع می کنند و به هروئین می رسند.

ب- کسانی که از ابتدا تا مدت طولانی به همان یک یا دو نخود تریاک در روز اکتفا می کنند.

ج- کسانی که به محض استفاده از تریاک حالت تنفر به انها دست می دهد.

 

در مغز انسان یک مسیر از نرونهای دو پامینرژیک از هسته تگمنتوم شکمی VTA شروع می شود و به طرف هسته اکومبنس در سیستم لیمبیک می رود.

از هسته اکومبنس بک مسیر از نورونها به طرف گیرنده های انکفالینها در مغز می روند. وقتی به هر طریقی این مسیر تحریک شود مقدار زیادی دوپامین آزاد می شود که باعث تحریک هسته اکومبنس می گردد و هسته اکومبنس هم آزادسازی مقدار زیادی از پیوئیدها وقتی به گیرنده هایشان متصل شدند باعث ایجاد احساس لذت و نشئه در فرد می گردند. مواد مورد سوئ مصرف به

شکلهای گوناگون این مسیر را تحریک می کنند چنین که قبلً به آن اشاره شده است. در مورد کسانی که از یک نخود تریاک شروع می کنند و به هروئین می رسند باید گفت که به علت حساسیت و تحریک بیش از حد VTAدر این افراد به دنبال افزایش زیاده از حد دوپامین و تحریک مسیر مذکور، در فرد حالت نشئگی بیش از حد به وجود می ایدبه طوری که در مراحل اولیه و با دوزاژکم هروئین ، یک حالت شبیه اورگاسم به فرد دست می دهد. و همین باعث می شود که فرد تشویق به تکرار مصرف و افزایش مصرف می گردد که بدنبال آن همه چیز معکوس خواهد ش(کاهش و ناتوانی میل جنسی).آیا فردی که دارای شخصیت نوع دوم بود و VTA در او کمتر تحریک شد و دوز مواد مخدر در آن افزایش پیدا نکرد ، آیا آن فرد مجاز است گهگاه مواد مصرف کند؟جواب منفی است. چون حتی اگر مواد عوارض جسمانی کمتری ایجاد کند ،  عوارض منفی آن در بعد معنوی و اجتماعی به جای خود باقی خواهد بود. چرا که فرد معتاد چه با دوز کم و دوز بالا ، الگویی نا مطلوب برای زن و فرزند و اطرافیان خود خواهد بود. زیرا الگوی فرزندان ، والدین و یا کسانی هستند که با انها رفت و آمد می کنند.

2- افزایش توانایی جنسی:

یکی از علل مخهم گرایش به مواد مخدر در ایران ، مشکلات جنسی است. متاسفانه در ایران به علت مشاوره غلط و به علت ندلشتن پزشک خانواده و نیز عدم اطلاع کافی از رابطه جنسی صحیح و به منظور جلوگیری از انزال زود رس به تریاک روی می اورند. و یکی از اثرات که پیوئیدها دارند این است که انزال را به تاخیر می اندازند. که  با دوزکم این حالت بوجود می آید. ولی چه تضمینی دارد مقدار مصرف در همان حد کم باقی بماند؟

 

3- دردهای جسمی مزمن:

 در ایران متاسفانه بهئ  علت پایین بودن فرهنگ توجه به پزشک ، بیماران به علت مشکلات طبی به جای این که به پزشک مراجعه کنند ، به مواد مخدر روی می اورند . متاسفانه بسیاری از بیماران با دچار شدن به کمترین درد و با پیشنهاد اطرافیان و دوستان به تریاک روی می اورند.که این نوع روش یکی از سرچشمه های اعتیاد است.

 

به طور کلی علل و عوامل موثر بر اعتیاد را به صورت ذیل می توان خلاصه کرد:

الف- عوامل مربوط به خود .

ب- عوامل مربوط به خانواده.

ج- عوامل مربوط به اطرافیان و محیط.

  

الف) عوامل مربوط به خود

1-   دوره نوجوانی :

 مخاطره آمیزدوران زندگی از نظر شروع به مصرف مواد، دوره نوجوانی است. نوجوانی دوره انتقال از کودکی به بزرگسالی و کسب هخویت فردی و اجتماعی است. در این دوره، میل به استقلال و مخالفت با والدین به اوج خود می رسد و نوجوان برای اثبات بلوغ و هویت فردی خود ارزشهای خانواده را زیر سوال می برد و سعی در تحلیل ارزش های جدید خود دارد.مجموعه این عوامل و تنوع و هیجان ، فرد را مستعد مصرف مواد می نماید.

2-   عامل زنتیک یا استعداد ارثی:

شواهد مختلفی از استعداد ارثی اعتیاد به الکل و مواد وجود دارد مثلا فردی که یکی از اعضای خانواده یا بستگانش معتاد باشد، احتمال اعتیادش بیشتر است.تاثیر مستقیم عوامل ارثی عمدتا از طریق اثرات فارماکوکینیتیک و فارمادینامیک مواد در بدن است که تعیین کننده تاثیر ماده بر بدن است.

 

3-صفات شخصیتی:

صفات شخصیتی شامل حالات ضد اجتماعی،پرخاشگری،ضعف شخصیت و پایین بودن اعتماد به نفس است. عوامل مختلف شخصیتی با مصرف مواد ارتباط دارند. از این میان، برخی از صفات بیشتر پیش بینی کننده احتمال اعتیادهستند و به طور کلی فردی را تصویر می کنندبا ارزشهای معنوی یا ساختارهای اجتماعی مانندخانواده ،مدرسه و نهادهای مذهبی پیوندی ندارد ویا از عهده انطباق ، کنترل یا ابزار احساسات دردناکی مثل احساس گناه ،خشم و اضطراب برنمی آید.این صفات عبارتند از:عدم پذیرش ارزشهای سنتی و رایج، مقاومت در مقابل منابع قدرت،نیاز شدید به استقلال،خصلتهای ضد اجتماعی ،پرخاشگری، احساس فقدان کنترل بر زندگی شخصی،اعتماد به نفس پایین،...

 

4- تاثیر مواد بر فرد:

این متغیر وقتی وارد می شود که ماده حداقلیک بار مصرف شده باشد. چگونگی تاثیر یک ماده بر فرد تابع خواص ذاتی ماده مصرفی و تعامل آن با فرد و موقعیت فرد مصرف کننده است. تاثیر مواد بر فرد مصرف کننده ، به میزان قابل توجهی به مشخصات او بستگی دارد.از آن جمله است:ژنتیک فرد،شرایط جسمی فرد،انتظار فرد از مواد، تجربیات قبلی تاثیر مواد و مواد دیگری که همزمان مصرف شده اند.

 

ب)عوامل مربوط به خانواده

 

1-غفلت از فرزندان:

مانند کسی که فاقد پدر یا مادر یا هر دوی آنان است و یا پدر و مادر به نیازهای او توجهی ندارند و مراقب اعمال و رفتارش نیستند، یا فردی که والدینش او را به هر دلیل از خانواده طرد کرده اند.           

 2-تشنج و درگیری در خانواده:

مانند فردی که به علت درگیریهای مکرر میان والدین همیشه تحت فشار است. به طور کلی خانواده اولین مکان رشد شخصیت، تشکیل باورها و الگوهای رفتاری است.همچنین والدینی که مصرف کننده ماد هستند باعث میشود فرزندان با الگو برداری از رفتار آنان مصرف مواد را یک رفتار بهنجار به شمار می آورند و رفتار مشابهی پیشه کنند.

 

ج)عوامل مربوط به اطرافیان و محیط :

 

1-تاثیر دوستان معتاد:

مصرف کنندگان مواد،برای گرفتن تایید رفتار خود از دوستان سعی میکنند آنان را به همراهی با خود وادار کنند.گروه همسالان ،بخصوص در شروع مصرف سیگار و حشیش بسیار موثر است.

 

2-طرد شدن از طرف معلمان ،دوستان ،بستگان:

کسی که دوستان زیادی ندارد و یا اطرافیان حاضر به پذیرش او نیستند، احساس تنهایی میکند و در مواقع نیاز از راهنمایی و حمایت دیگران برخوردار نمیشود.

 

3-عوامل مربوط به مدرسه:

از آن جا که مدرسه بعد از خانواده ، مهمترین نهاد آموزش و تربیتی است می تواند از راههای زیر زمینه ساز مصرف مواد در نوجوانان باشد:

1-بی توجهی به مصرف مواد وفقدان مقررات جدی منع مصرف در مدرسه.

2-استرس شدید تحصیلی و محیطی.

3- فقدان حمایت معلمان در زمینه نیازهای عاطفی، بخصوص به هنگام بروز مشکلات.

4- عوامل مربوط به محل سکونت از جمله :فقدان ارزشهای مذهبی و اخلاقی،رواج خشونت و اعمال خلاف،حاشیه نشینی.

5- دسترسی آسان به مواد

6- فشارهای ناشی از محیط(خشکسالی،زلزله)یا هر مشکلی که باعث اختلال در تامین نیازمندیهای زندگی فرد شود

7-مصرف مواد به عنوان هنجار اجتماعی؛در این جوامع مقاومتی برای مصرف مواد وجود ندارد و سوء مصرف مواد و اعتیاد ، شیوع بیشتری دارد

8-عدم دسترسی به نهادهای خدماتی ،حمایتی،مشاوره ای و درمانی

9- فقدان قوانین جدی منع تولید ،خرید و فروش،حمل و مصرف مواد، موجب وفور و ارزانی آن میشود.

                                          

واکنش­ها و پاسخهای جنسی

قبل از این که به مشکلات جنسی و رابطه آن با اعتیاد بپردازیم بهتر است به طور فشرده به واکنش­ها و پاسخ­های جنسی اشاره کنیم.

پاسخ جنسی، یک تجربه فیزیولوژیک[1] واقعی است. برانگیختگی با محرک­های روانشناختی و نیز با محرک­های جسمی ایجاد می­شود. میزان تنش از لحاظ فیزیولوژک و نیز از لحاظ هیجانی تجربه می­شود، و با اورگاسم[2] به طور طبیعی، ادراک ذهنی اوج واکنش جسمی، و تخلیه همراه است.

1-باید به بیمار اطمینان داد که شرح حال مربوط به او و به طور کلی اطلاعات مربوطه محرمانه خواهد بود، حتی به مقالات فضایی نیز اطلاعاتی نخواهیم داد.

2-باید با بیمار مبتلا به اعتماد مثل افراد سالم با احترام رفتار کرد.

3-مصاحبه با فرد معتاد باید خصوصی و بدون حضور دیگران انجام شود.

4-باید به بیمار اجازه داد که راحت حرف بزند و احساسات خود را بیان کند.

5-باید به بیمار اطمینان داد که او را طوری ترک می­دهیم که درد و بی­خوابی نکشد و می­تواند در حین درمان سرکارش حاضر شود و لطمه­ای به شغلش وارد نخواهد شد.

6-هنگام مصاحبه با بیمار، باید بیمار احساس کند که درمانگر او را درک می­کند، و دوست[3] دارد که به او کمک کند و به درمان او علاقه دارد.

نکته: قبل از شروع درمان باید از بیمار شرح حال دقیقی گرفته شود و معاینه فیزیکی کامل به عمل آید در مورد بیماران بالای 50 سال، با احتمال وجود بیماری کلیوی و یا قلبی(در مورد مصرف کلونیدین و آمی تریپتیلین) و بیماری کبدی(به خاطر مصرف آمی تریپتیلین) ، قبل از شروع به درمان، باید با پزشک متخصص مربوط مشاوره کرد. در مورد خانم­های باردار به هیچ وجه نباید استفاده کرد.

در ضمن از تجویز داروهایی که احتمال سوء مصرف آن­ها توسط بیمار زیاد است(مثل بنزودیازپین­ها، دیفنوکسیلات، داروهای کدئین­دار و باربیتورات­ها) و یا داروهایی که چندان نیاز به مصرف آن­ها نیست مثل آمپول­های  و B complex  ، باید جداً خودداری کرد.

اصول کار ترک اعتیاد:

1-پذیرش معتاد به عنوان بیمار

2-توجه به اهمیت رابطه پزشک و بیمار

3-آگاهی از ماهیت مسأله

الف) سم زدایی همه درمان نیست و یا به عبارت دیگر سم زدایی معادل ترک کامل نیست.

ب) بیمار را طوری باید درمان کرد که خاطره خوبی از درمان وپزشک در ذهن او بماند. در صورتی که گام اول را که ارایه درمان خوب است، محکم و قوی برنداریم بیمار از پزشک و دارو برای همیشه گریزان خواهد شد و احتمالاً یا پس از آن اقدام به ترک نخواهد کرد و یا اگر اقدام کند، خودسرانه و بدون مراجعه به پزشک خواهد بود که در این صورت نیز بی­دوام خواهد بود. چنین است که اگر درمانگر نتواند بیمار را خوب درمان کند، در گناه سوء مصرف مجدد توسط بیمار، شریک خواهد بود.

ج) احتمال عود بالاست(6/66 درصد ظرف 6 ماه اول). 

مراحل درمان:

الف) ارزیابی مسئله

ب) سم زدایی.

ج) قطع مسیر نشئه.

و) آموزش­های دوران ترک.

د) ارزیابی روانپزشکی

و) روان درمانی در ترک اعتیاد.

ه) گروههای خودیاری

الف – ارزیابی مسئله:

1-وضعیت طبی بیمار.

2-وضعیت روانپزشکی بیمار.

3-شرایط محیطی و اجتماعی بیمار.

4-دوز و مدت مصرف و نوع ماده مورد مصرف.

5-مواد و داروهای استفاده شده در گذشته.

6-توجه به مقطع زمانی و مکانی.

   ب – مرحله سم زدایی(Detoxification):

در مرحله سم زدایی باید به دو نکته مهم توجه داشت:

1- وابستگی: الف – روانی     ب – فیزیولوژیک (1- تحملی Tolerance 2- ترک Withdrowal).

2- شناسایی علایم ترک هر ماه و درمان آن.

اثرات مواد افیونی بر روی مغز:

1-مواد افیونی روی مغز اثر تضعیف کننده دارند (Brain Suppressant).

2-مواد افیونی روی گیرنده­های نورون­های مرکز نور آدرنرژیک مغز – در لوکوس سرلئوس ساقه مغز اثر می­گذارند و باعث مهار سیستم نورآدرنرژیک می­شوند، و در نهایت منجر به کاهش سطح برانگیختگی می­شوند.

3-مواد افیونی روی گیرنده­های موسکارین کولنیرژیک اثر می­گذارند و باعث مهار سیستم کولینرژیک می­شوند. با گذشت زمان به تعداد و حساسیت گیرنده­ها افزوده می­شود(up-regulation) و در نهایت منجر به خشکی دهان، خشکی مجاری تنفسی و یبوست می­گردند. 

آثار قطع مصرف مواد افیونی Abstinence:

1-آزاد شدن مهار مرکز نور آدرنرژیک(لوکوس سرلئوس).

الف- ترشح زیاد نور آدرنالین.

ب- تحریک قابل توجه نور آدرنرژیک(سندرم برگشت نورآدرنرژیک Neuroadernergic Rebound).

2- آزاد شدن مهار مرکز کولینرژیک.

الف- ترشح زیاد در سیستم کولینرژیک.

ب- تحریک قابل توجه کولینرژیک (سندرم برگشت کولینرژیک Rebound Cholinergic).

 

 

نخستین گام در سم زدایی اوپیوئیدها:

نخستین گام در سم زدایی اوپیوئیدها، درمان سندرم برگشت نورآدرنرژیک و سندرم برگشت کولینرژیک است. در ضمن باید دقت شود که سندرم برگشت کولینرژیک در بازگیری تریاک(چون تریاک اثر آنتی کولینرژیک بیشتری نسبت به هروئین دارد) و علائم برگشت نورآدرنرژیک در بازگیری هروئین شایع تر است.

علائم سندرم بازگشت نورآدرنرژیک:

1-بی­قراری ذهنی و حرکتی

2-بی­خوابی

3-تب و لرز و تعریق

4-افزایش ضربان قلب و افزایش فشار خون

5-گشاد شدن مردمک­ها

6-سیخ شدن موها

7-پاراستزی

8-خمیازه

9-انزال خودبخودی 

علایم سندرم بازگشت کولینرژیک:

1-اسهال و استفراغ، تهوع و دل پیچه

2-اشک ریزش، آب ریزش از دهان و بینی

3-عطسه

4-دردهای عضلانی

درمان سندرم بازگشت آدرنرژیک:

1-قرص کلونیدین clonidine:

اشکال دارویی scored :0.2mg .

دوز اولیه: ابتدا مقدار mg 0.1 دوبار در روز(البته با کنترل فشار خون).

در ضمن می­توانیم 0.01  - 0.02 mg /kg نیز تجویز کنیم.

حداکثر دوزی که باید تجویز شود، 2.4 mg /kg است.

دوز معمول 0.5 – 1.4mg /kg است.

2-Guanfacine,Guanabenz,Lesoxidine :

داروهایی هستند که در درمان سندرم بازگشت آدرنرژیک مورد استفاده قرار می­گیرند، چون این داروها در بازار ایران وجود ندارد لذا از توضیح بیشتر خودداری می­کنیم.

کلونیدین:

1-آگونیست گیرنده­های  پره سیناپتیک.

2-کاهش ساخت و ترشح و ترخیص نوراپی نفرین.

3-کاهش تحریک گیرنده­های  و  پس سیناپی.

4-کاهش علایم برگشت نورآدرنرژیک.

- کلونیدین یک داروی ضد فشار خون است که تهوع، استفراغ، اسهال و کرامپ­ها و تعرق ناشی از ترک اوپیوئیدها را ازبین می­برد. ولی تأثیر ناچیزی در کاهش دردهای عضلانی، بی­خوابی ، تحریک­پذیری و ولع مصرف دارد. علاوه بر این که اثر سداتیوکلونیدین در کاهش علایم ترک کمک زیادی می­کند. بعضی از بیماران به مصرف کلونیدین بسیار حساس­اند و حتی با مقادیر جزئی ، دچار کاهش شدید فشار خون می­شوند.

 موارد منع مصرف کلونیدین شامل(اگر احیاناً مصرف می­شود با احتیاط مصرف گردد): بی­کفایتی شدید عروق کرونر، دیابت، اختلالات حاد و مزمن قلبی، انفارکتوس میوکارد، بیماری مغزی- عروقی، نارسایی مزمن کلیه، کاهش فشار خون متوسط تا شدید، دیابت ، سابقه افسردگی ، مصرف همزمان با سایر داروهای پایین آورنده فشار خون.

قبل از تجویز کلونیدین نکات ذیل را باید رعایت کرد:

1-ابتدا باید فشار خون بیمار را کنترل کرد، در صورتی که فشار خون کمتر از 55/85 میلی­متر جیوه باشد، از تجویز آن خودداری می­کنیم.

2-در دوره سم زدایی با کلونیدین به بیمار توصیه می­­شود که در منزل استراحت کند.

3-در طول درمان یا کلونیدین ، باید هر بار داروی مورد نیاز تنها دو روز را تجویز کرد.

4-در صورت افت فشار خون(به کمتر از 55/85 میلی­متر جیوه) 

 از تجویز دوز بعدی دارو باید خودداری کرد، سپس بتریج دارو را کاهش داد و قطع کرد.

5-با توجه به این که عوارض جانبی مصرف کلونیدین معمولاً گذرا و وابسته به دوز، در صورت بروز عوارض آن، دوز دارو را اندکی کاهش می­دهیم.  

6-تنظیم دوز کلونیدین بر اساس دوزی که علایم بیمار را بهبود بخشد(در یک دوره 10 روزه) صورت می­گیرد.

7-کلونیدین را به تدریج و ظرف 2 تا 4 روز قطع می­کنیم.

عوارض جانبی کلونیدین: به طور کلی عوارض جانبی کلونیدین گذرا و وابسته به دوز می­باشند.

سیستم اعصاب مرکزی:(cs) : خواب­آلودگی، سرگیجه، خستگی، عصبانیت، سردرد و احساس سبکی در سر.

دستگاه قلبی عروقی: کاهش فشار خون وضعیتی، کاهش ضربان قلب، افزایش شدید و جهشی فشار خون.

پوست: خارش.

حلق: خشکی دهان.

مجرای گوارشی: یبوست.

دستگاه ادراری، تناسلی: کاهش توانایی جنسی، احتباس ادرار.

متابولیک: عدم تحمل گلوکز.

درمان عوارض جانبی ناشی از کلونیدین:

نخستین اقدام آن است که اقدام به قطع و یاکاهش دوز کلونیدین کنیم. در ضمن نباید بیمار را وادار به استفراغ کرد، زیرا ضعف سریع CNS می­تواند منجر به آسپیراسیون شود. بعد از اطمینان از باز بودن راه تنفس، معده را باید شستشو داد و به دنبال آن ذغال فعال تجویز کرد. اقدامات درمانی دیگر، علامتی و حمایتی خواهد بود.

درمان سندرم بازگشت کولینرژیک

برای این منظور از داروهای آنتی کولینرژیک استفاده می­کنیم،

شامل:

1-آنتی کولینرژیک­های کلاسیک: مصرف این دسته از داروها به علت خواص اعتیاد آوری جایز نیست.

2-داروهای ضد افسردگی سه حلقه­ای: آمی تریپتیلین، ایمی پیرامین، کلومی پرامین، تریمی پرامین، نورتریپتیلین. داروهای این گروه دارای خاصیت آنتی کولینرژیک قابل توجه هستند.

3-آنتی سایکوتیک­ها به ویژه انواع Low potency: تیوریدازین، کلروپرومازین.

نکته:کلونیدین نیز تا حدی خواص آنتی کولینرژیک دارد(با عوارض یبوست، خشکی چشم و دهان)، در ضمن از آرتان نباید استفاده کرد چون اعتیاد آور است.

مزایای استفاده از داروهای ضد افسردگی سه حلقه­ای:

1-اعتیادآور نبودن

2- ایجاد خواب ­آلودگی(رفع بی­خوابی ناشی از ترک).    

3-   کاهش وسوسه سوء مصرف(با افزایش سروتونین سیناپسی).

4-کاهش اثر هیپوتانسیو ناشی از مصرف کلونیدین(در اثر مهار باز جذب نوراپی نفرین، مانع کاهش فشار خون، سرگیجه، سبکی سر می­شوند).

5-افسردگی، که از عوارضی شایع دوران پس از ترک است.

داروهای ضد افسردگی سه حلقه­ای مانع ایجاد افسردگی می­شوند. (بالارفتن فعالیت  نسبت به تحت  تأثیر TCAS).

نام دارو

قدرت آنتی کولینرژیک

اثر خواب­آور

قدرت تشنج­زایی

قدرت سروتونینی

بلوک محیطی

دوزاژ معمولی روزانه به میلی گرم

آمی تریپتیلین

5

5

2

3

4

300-150

ایمی پرامین

3

3

2

3

4

300-150

کلومی پرامین

5

4

4

4

4

250-150

تریمی

4

5

2

2

3

200-150

نورتریپتیلین

3

2

2

2

1

150-50

6-مقابله با دردهای دوران بازگیری (اثر آگونیستی با اپیوئیدهای درون را تأثیر سروتونرژیک، تقویت نورون­های مهار کننده درد نخاعی).

                   مقایسه داروهای ضدافسرادگی سه حلقه­ای 

 نکته: تنها مشکل در استفاده از TCAS، پایین آمدن آستانه تشنج است (به ویژه در بیمارانی که در معرض خطر تشنج باشند).

کلومی پرامین:

1-عدم تجویز در بیماران در خطر بروز تشنج.

2-تجویز در بیماران دچار وسوسه­های شدید.

 

 

بیماران به شدت دچار بی­خوابی:

1-تجویز آمی تریپتیلین.

2-تجویز تریمی پرامین.

3-در صورت وجود بی­قراری یا بی­خوابی، به خصوص در طی دوره بازگیری، می­توان دیفن هیدرامین به مقدار 25 تا 50 میلی گرم هر 4 تا 6 ساعت ، یا 50 میلی گرم برای درمان بی­خوابی به هنگام خواب، یا هیدروکسی زین به مقدار 25 تا 100 میلی گرم سه تا چهار بار در روز تجویز کرد.

استفاده از دیگر داروها برای کاهش علایم سندرم بازگشت کولینرژیک:

الف) آنتاگونیست­های گیرنده دو پامین(داروهای ضد جنون):

1-خواص خواب­آوری(بلوک  ).

2-اثرات آنتی کولینرژیک(بلوک گیرنده­های موسکارین).

ب) گیرنده­های دو پامینی در تظاهرات بازگیری مواد افیونی نقش قابل توجهی دارند.

 

 

دو داروی ضد جنون Low Potency:

1-کلرپرومازین(لارگاکتیل): باعث کاهش آستانه تشنج می­شود.

2-تیوریدازین( ملریل): قرص­های 10 و 25 و 100 میلی­گرمی دارد که حداکثر تا 700 میلی­گرم در روز تجویز می­شود.

پیشنهادهای تازه در بازگیری:

1-نقش کانال­های کلسیم در علایم بازگیری اوپیوئیدها

2-تجویز ویتامین قبل از شروع ترک و تجویز کلسیم در زمان بازگیری(باعث کاهش شکایت ذهنی می­شود).

3-استفاده از بلکوک کننده­های کانال کلسیم مثل نیفیدیپین(باعث کاهش علایم بازگیری می­شود).

4-نقش گلوتامات در علایم بازگیری(استفاده از آنتاگونیست­های گلوتامات به دلیل عوارض خاصی منع دارد).

5-استفاده از آپومرفین (برای کاستن علایم ترک):

-      تأثیر برگیرنده­های دو پامین.

- بهتر است از آنتاگونیست­های دو پامین استفاده شود(به دلیل اثر آنتی هیستامین و آنتی کولینرژیک آن­ها).

6-ایجاد حالت تهوع و استفراغ شدید(استفاده در برخی از برنامه­های رفتار درمانی برای شرطی سازی انزجاری Aversion):

7-استفاده از Acetorphan به صورت تزریقی( مهار آنزیم انکفالیناز): مثل کلونیدین در کنترل علایم مؤثر است.

در حال حاضر استفاده از عامل­های بالا به صورت رایج قابل توصیه نیست.

درمان علایم ترک Detoxification:

1-درمان ب Non- Agonists

2-درمان با Agonists

1-درمان با Non-Agonists:

در واقع درمان علامتی سندرم بازگشت نور آدرنرژیک و موسکانرژیک می­باشد، داروهایی که در این گروه قرار می­گیرند عبارتند از:

-      clonidine (مشابه جدید آن، Lefoxidine).

-      سه حلقه­ای­ها(آنتاگونیست­های ).

-      NSAlDS (آنتاگونیست­های ).

Kaolin and pectin- Bismuth Subcitrate

Ca –VitD –Baclofen- inderal- Verapamil

2-درمان با Agonists:

آگونیست مناسب آن است که: اولاً نیمه عمر طولانی داشته باشد زیرا در این صورت یکی آن که نشئگی کم خواهد داشت که در نهایت وابستگی روانشناختی آن نیز کم خواهد شد. دوم آن که هنگام قطع دارو علایم کمتر خواهد کرد، در نتیجه وابستگی فیزیولوژیک کم خواهد بود. در ضمن از طریق سیستم قانونی توزیع شود.

آگونیست­هایی که مورد استفاده قرار می­گیرند:

-      متادون Methadone: روزانه 50-10 میلی گرم تجویز می­شود.

-   ال – متادیل استات(L- Methadyacetate): 100 میلی گرم هر 3 -2 روز یک بار تجویز می­گردد.

- بوپرنورفین(Buprenorphine): 12-8 میلی گرم هر 3-2 روز یک بار تجویز می­گردد.

-       

-      قرص­های کدئینه

-      آمپول­های بوپرنورفین

استفاده از آگونیست­های اپیوئیدی:

-      توزیع با محدودیت­های ویژه در نظام دارویی ایران.

-      به طور معمول برای ترک اعتیاد مقدرو نیست.

- در بسیاری از کشورها روش استاندارد بازگیری از او پیوئیدهاست.

متادون Methadone:

1-یکی از آگونیستهای اوپیوئیدی است که به صورت رایج­تر در ترک اعتیاد مورد استفاده قرار می­گیرد.

2-متادون در سال 1995 میلادی توسط وینسنت دول و ماری نیس و ندر وارد روانپزشکی شد.

3-یک داروی خوب برای جایگزینی مواد است که یک اعتیاد کم خطرتر و قابل کنترل به جای داروهای قاچاق پدید می­آورد.

 

 

نکته: قطع ناگهانی متادون منجر به واکنش ترک ناخوشایند خواهد شد.

دو مزیت متادون:

1-اثر نشئه آوری آن کمتر از تریاک و هروئین است لذا  وابستگی روانی آن کمتر و ترک آن نیز آسان است.

به طور مؤثری نیمه عمر متادون طولانی است(بیش از 24 ساعت) لذا به صورت تک دوز در 24 ساعت قابل مصرف است. در صورتی که نیمه هروئین کوتاه است، و هروئین ایجاد پاسخ ذهنی سریع نئشه می­شود و متعاقب ان خماری به وجود می­آید و در نتیجه بیمار با مصرف هروئین در تمام روز بین حالت نئشگی و خماری در نوسان است. از این رو با مصرف هروئین بیمار به طور مؤثر قادر به انجام کار نخواهد بود
+ نوشته شده در  چهارشنبه 1389/04/23ساعت 12:23  توسط ستایش 

تجویز متادون:

1-دوز اولیه متادون 15-20 میلی گرم است.

2-برای کنترل علایم ترک

الف) 40 میلی گرم متادون در روز تجویز می­گردد(به صورت تک دوز یا در دوزهای منقسم).

ب) پس از اثبات یابی دوز متادون بسته به نوع برنامه، (سرپایی یا بستری بودن بیمار، و سطح تحمل او نسبت به علایم بازگیری) به تدریج کاسته می­شود و قطع می­گردد.

3- دوز تدریجی قطع دارو

الف) 30 روز(سم زدایی کوتاه مدت).

ب) 180 روز(سم زدایی دراز مدت).

نکته: نوع دیگر مداوا( در آمریکا و برخی کشورهای دیگر)، نگهداری روی متادون Methadone Maintenance treatment) یا MMT است. در این روش ممکن است بیمار ماه­ها یا سال­های متمادی مداوا با متادون باشد.

مزایای درمان نگهدارنده با متادون یا MMT

1-با مصرف متادون، بیمار می­تواند به طور مؤثر کار کند و وضع شغلی مناسب­تر داشته باشد و از طرف دیگر بیمار احتاج به پول زیاد نخواهد داشت که مواد قاچاق تهیه کند در نهایت از بسیاری از آسیب­های اجتماعی جلوگیری خواهد شد.

2-کاهش تقاضای ترکیبات قاچاق (در نتیجه کاهش سودآوری عرضه این مواد و نیز مختل شدن قاچاق مواد افیونی).

3-نقش مؤثر در پیشگیری از انتقال عفونت­های خطرناک مثل ایدز و هپاتیت و...

مشکلات در مان با متادون:

1-یک سوم بیماران علی رغم مصرف متادون برخی علایم بازگیری را تجربه می­کنند(این علایم وابسته به دوز متادون نیستند).

2-متادون را به دلیل اثر اعتیاد آورش نمی­توان برای مصرف چند روز در اختیار بیمار قرار داد. لذا بیمار هر روز باید به کلینیک مراجعه کند.

3-تنها تعداد کمی از بیماران به خوبی سازماندهی شده و با انگیزه بالا قادرند درمان متادون را ادامه دهند.

 

 

 

راه­حل­های پیشنهاد شده:

استفاده از داروهایی با همان خواص اما با نیمه عمر طولانی تر مثل:

1-بوپرنورفین(آگونیست – آنتاگونیست مختلط اوپیوئید) مقدار 8 میلی گرم در روز زیرزبانی و یا هر 72 ساعت یک بار می­توان تجویز کرد.

2-لوومتادیول استات(LAMM).

3-متادون: هر 72 -48 ساعت یک بار می­توان تجویز کرد.

روش­های دیگر مورد استفاده در سم زدایی

1-Rapid Detoxification(RD)

2-Ultra Rapid Detoxification(URD)

3- Accupunture

4- Herbal Medicine

سم زدایی سریع و فوق سریع:

1-در این نوع درمان بلافاصله پس از مراجعه بیمار، به او نالوکسان تجویز می­شود و در ضمن آن تحت درمان علایم بازگیری و حتی تحت بیهوشی عمومی قرار می­گیرد.

2-در مدت زمان کوتاهی که بیمار تحت بیهوشی عمومی قرار دارد، علایم بازگیری را طی می­کند.

3-در حال حاضر پیگیری مناسب و تعیین دوزاژ دقیق انجام نشده است.

4-سم زدایی سریع و فوق سریع فقط مقاصد پژوهشی دارد و به صورت منظم و عادی انجام نمی­گیرد.

تجویز کدام داروها برای سم زدایی باید محتاطانه صورت گیرد؟

به عبارت دیگر از چه روش­هایی نباید استفاده کرد؟

الف) عدم استفاده از فنوباربیتال (باربیتورات­ها) در سم زدایی.

دلایل آن عبارتند از :

1-ایجاد وابستگی شدید می­کند و سندرم ترک خطرناک دارد.

2-پایین بودن شاخص درمانی(Therapeutic lndex) .

3-عدم مزیت بر داروهای دیگر .

ب- عدم استفاده از کار بامات ها ( مثل مپرو بامات ) :

این دارو ها تمام معایب بار بیتورات ها را با شدت بیشتر دارا هستند . ج – استفاده محتاطانه از بنزودیازپین ها : نسبت به باربیورات ها و کار با مات ها کم خطر تر هستند و احتمال وابستگی آن ها کمتر است

احتیاط ها در مورد تجویز بنزودیازپین ها :

باید توجه داشت که معتادان به مواد مخدر استعداد زیادی برای وابسته شدن به دارو هایی دارند که نشئه یا آرامش فوری ایجاد می کنند لذا نکات ذیل را در تجویز بنزود یاز پین ها باید مد نظر داشت و رعایت کرد :

1- اعتیاد آوری شدید برخی بنزودیاپین ها   ( بخصوص آلپرازولام ) .

2- تجویز کوتا ه مدت بنزودیازپین ها و قطع آن ها به صورت تدریجی با دوز کاهنده ( مثلاًتجویز بین 10-7 روز و قطع ظرف 4-3 روز )

3- استفاده از بنزودیازپین­هایی که به تدریج به اوج رشد می­رسند (مثل اکسارپام) تا آن­ها که شروع اثر سریع دارند (مثل کلونازپام).

4- استفاده از بنزودیازپین­های با نیمه عمر طولانی (مثل کلر دیازپوکساید) تا بنزودیازپین­های نیمه عمر کوتاه(مثل آلپرازولام).

موارد مجاز استفاده از بنزودیازپین­ها:

1-در بیمارانی که به هر دلیل احتمال دارد در دوران ترک دچار تشنج شوند(مثلاً آن­ها که سابقه ضربه مغزی جدی و تشنج در دفعات قبلی بازگیری دارند).

2-استفاده از بنزودیازپین­ها برای بالا بردن استانه تشنج در مواقعی که خطر تشنج واقعاً جدی است: استفاده از داروهایی که اثر ضد تشنج قوی­تری دارند(مثل کاربامازپین)، محتاطانه تر است.

3-در مواقعی که بیمار دچار نوعی اختلال اضطرابی جدی است (که نیاز به درمان دارد، حتی شاید زمینه­ساز اعتیاد بیمار بوده است).

استفاده از آنتی هیستامین­ها برای بهبود خواب بیمار:

1-دوز معمول آنتی هیستامین ها اثر ضد اضطراب قابل توجهی ندارد(عدم استفاده برای رفع بی قراری و اضطراب).

2-حتی دوز روزانه 150 میلی گرم هیدروکسی زین اثر ضد اضطراب قابل توجه ندارد و تنها دوز 400 میلی گرم در روز از آن اثری برابر با کلردیازپوکساید دارد.

3-دیفن هیدرامین : دوز شبانه 50 میلی گرم یا دوز معادلی از سایر آنتی هیستامین­ها.

نکته 1: در تجویز آنتی هیستامین­ها باید احتیاط کرد چون گاهی ممکن است ایجاد وابستگی کنند. در ضمن تجویز آنتی هیستامین­ها باید به مدت کم و قطع آن­ها به تدریج و با دوز کاهنده باشد(Tapesing).

نکته 2: مؤثر بودن آمپول­های ویتامین  و B-complex برای ترک اعتیاد ثابت نشده است. و برای کنترل دردهای عضلانی بیمار می­توان از مسکن­های بدون کدئین مثل قرص ایبوپروفن استفاده کرد.

نکته 3: یکی از روش­های بازگیری، استفاده از آگونیست­های اوپیوئیدی است که اجرای این برنامه با ساختار و برنامه ریزی قبلی صورت می­گیرد و قطع تدریجی نیز همراه با درمان­های روانشناختی است. بنابراین تجویز بدون برنامه داروهای کدئین دار و دیفنوکسیلات به هیچ وجه جایز نیست.

در هنگام درمان اعتیاد باید مراقب دلیریوم بود.

گاهی دیده شده است که در دوران بازگیری( مواد افیونی یا سایر مواد)

بیمار دچار دلیریوم می­شود. علامت مشخصه(hall mark) دلیریوم، تخریب هوشیاری است که با اختلال کلی در اعمال شناختی همراه است.

دلیریوم دارای شروع حاد و سیر نوسانی است.

سایر علایم دلیریوم:

1-اختلال جهت یابی و گیجی.

2-گاهی علایم ترس و اضطراب

3-گاهی توهمات بینایی یا سایر توهمات.

4-برخی علایم نورولوژیک: لرزش، بی اختیاری، ناهماهنگی حرکتی، نیستا گموس، حرکات ناموزون و سریع(asterixis).

علل دلیریوم در بیمار در حال ترک:

دلیریوم علل متعددی می­تواند داشته باشد:

1-خود فرآیند ترک(دلیریوم ناشی از ترک مواد).

2-داروهای تجویز شده در دوران بازگیری(آنتی کولینرژیک­ها).

3-دلیریوم مسمومیت با مواد.

4-شرایط طبی عمومی: عدم مصرف کافی آب و غذا به دلیل بی­اشتهایی شدید و یا اختلال آب و الکترولیت در روزهای اول ترک می­تواند منجر به دلیریوم شود.

ملاک­های تشخیص DSM-4 برای دلیریوم:

1-اختلال هوشیاری (کاهش واضح آگاهی از محیط)، همراه با کاهش توانایی تمرکز، حفظ و تغییر جهت توجه.

2-تغییر شناختی(مثل نقص­های حافظه، عدم وقوف به زمان و مکان، اختلال زبان) یا پیدایش اختلال ادراکی، که بر حسب دمانس تثبیت شده قبل یا در حال تکامل قابل توضیح بهتر نیست.

3- اختلال در طول زمان کوتاه(معمولاً چند ساعت یا روز) ظاهر شده و در طول روز میل به نوسان دارد.  

 

          اگر بیماری در دوران ترک دچار دلیریوم شد چه کنیم ؟

1-معاینه ی عمومی کامل ( دهید راتاسیون و ... افت قابل توجه خون ).و درمان علت.

2-معاینه ی نورولوژیک: در معاینه ی نورولوژیک باید به نشانه های کانونی توجه کرد و نیز توجه به سن بیمار مهم است. در بیمار مسن و دارای ریسک فاکتور باید به افزایش فشار خون ناشی از بازگیری و نیز به حوادث عروق مغزی توجه کرد.

3-اقداماتدرمانی حمایتی و اولیه : توجه به راه هوایی و تنفس بیمار ، در صورت نیاز ، راه وریدی و تامین آب و الکترولیت ، پیشگشری از سقوط و ترومابه بیمار .

4-قطع کلیه ی داروهای خواص آنتی کولینر ژیک: ضد افسردگی های سه حلقه ای ، تیوریدازین، آنتی هیستامین ها.

5-درمان بی قراری : اظطراب و توهمات بیمار با دوزکم هالوپریدول (5/0 میلی گرم هالو پرید ول خوراکی هر4-2 ساعت).

چه باید کرد تا پس از درمان (سم زدایی) بیماری دوباره عود نکند و بازگشت به سوء مصرف روی ندهد؟

یکی از اقدامات ضروری در ترک اعتیاد ، رفع علایم نا خوشایند ترک (بازگیری) و نیز یکی از علل عود اعتیاد به خاطر بیزاری ناشی از بازگیری است. از این رو تاکید می شود که در دوران سم زدایی متدی انتخاب شود که تمام خواسته های بیمار (بدون درد، بدون بی خوابی، بدون از کارافتادگی و آبرومندانه ) تامین شود در غیر این صورت احتمال شکست در درمان زیاد است :

گام های مؤ ثر دیگر (پس از سم زدایی ) عبارتند :

الف- قطع احساس خوشایند ناشی از مصرف مواد (قطع مسیر نشئه ).

ب- عدم ایجاد حالت تقویت ذهنی (نشئه) دربیمار .

ج- عدم تشویق به ادامه ی ماده ی مذکور.

نکته: مشکل عمده ی درمانگر در ترک اعتیاد، سم زدایی دارویی نیست . زیرا اکثر بیماران این دوره را با مؤ فقیت طی می کنند. ممشکل عمده یدر دوران پس از سم زدایی (شروع مجدد به سوء مصرف) بروز می کند که متاسفانه به علت قطع ارتباط بیمار با پزشک به وجود می آید . لذا به منظور جریان ترک اعتیاد مؤفق ، بیمار باید به مدت طو لانی ارتباط خود را با پزشک معالج خود قطع نکند.

 

نکته ی مهم : سوء مصرف یک دوز ماده ی مخدر پس از سم زدایی توسطی بیمار ، شرایط به سرعت جهت عود کامل فراهم می شود.

در ضمن پدیده ی بازگشت به اول یا دوز اولیه و یا دوز راه اندازی (Effect Prming Reinsttatement  )، عامل بسیاری از شکست ها در ترک اعتیاد است (با این سوء برداشت که این دوز کوچک باعث اعتیاد نخواهد شد، اما ناگهان و ناخواسته خود را در عمق اعتیاد می یابند ). یکی از اقدامات اساسی برای پیشگیری از این حالت، اول استفاده ی به موقع از راهکار های روانشناختی است و دیگر ، قطع مسیر نشئه است (اگر بیمار به سوی دوز راه انداز رفت نشئه نشود، یعنی مانع از این شویم که این دوز اول، دوز راه انداز گردد).

                                               قطع مسیر نشئه اوپیوئید ها

1-نالوگسان ( آنتا گونیست او=سیوئید ها ) : از نالوکسان برای از بین بردن تاثیر مصرف مصرف او پیوئید ها استفاده می شود. در ضمن نیمه ی عمر آن کوتاه است و تنها مورد مصرف آن، رفع مسمومیت با اوپیوئیدها است .

2-نالترکسان ( آنتاگونیست خالص اوپیوئید ): نالترکسان نیمه ی عمر طولانی دارد (تجویز به صورت روز در میان)، در مدتی که در بدن وجود دارد اگر سوء مصرف روی دهد اثر آن را خنثی می کند .

3-    کاهش میل افراد وابسته به اوپیوئید ها: برای این منظور یک راه افزایش موفقیت رویکرد های فعلی رفتاری ، درمان وابستگی به تریاک و اوپیوئید هاست و دیگر آن که علاوه بر او پیو ئید ها، باید کاری کرد که تمایل بیمار به الکل نیز کاهش یابد و همچنین از کثرت عودهای مصرف الکل کاسته شود.

+ نوشته شده در  چهارشنبه 1389/04/23ساعت 12:21  توسط ستایش  | 

                       

نکته

برای افرادی که هنوز در حال سوء مصرف تریاک هستند با اوپیوئید می باشند نباید تالترکسان تجویز کرد به طور معمول شروع و قطع تالترکسان بدونه عواقب فیزیکی است .

درضمن در معتادانی که انگیزه ی کافی برای ادامه ی ترک ندارند, برنامه ی درمانی با نالترکسان باید قطع گردد . توجه , هنگام تجویز نالترکسان باید به نکات ذیل توجه کرد :

1-فاکتورهای روانی – اجتماعی .

2-سطح تحصیلات .

3-انگیزش .

4-حمایت خانوادگی .

5-           ادامه ی رفتار درمانی .

تست چالش نالوکسان:

نالوکسان به شکل آمپول (O.4 mg/ml) وجود دارد.

ابتدا 2/0 میلی گرم نالوکسان وریدی تزریق می کنیم، سپس 30 دقیقه بیمار را تحت نظر می گیریم (از نظر شواهد بازگیری از اوپیوئید ها)، البته به نظر بعضی از پژوهشگران باید تا 15 دقیقه بیمار را تحت نظر داشت. در صورت عدم بروز علایم و نشانه های بازگیری، باقیمانده ی نالوکسان (6/0 میلی گرم) را نیز تزریق می کنیم و بیمار را 20 دقیقه تحت نظر می گیریم.

در ضمن بعضی از پژوهشگران جهت افزایش احتمال تشخیص وابستگی باقیمانده به اوپیوئید، مجموعا تجویز دوز 2 میلی گرم نالوکسان را توصیه می کنند .

نکته1- علایم بازگیری :

1-اشکریزش ، آبریزش بینی و گرفتگی بینی .

2-تعریق، لرز، خمیازه کشیدن .

3-کرامپ های شکمی، استفراغ .

4-سیخ شدن موها.

5-میالژی.

6-احساس خزیدن در زیر پوست( به اصطلاح خودشان سیم کشی ).

نکته2 :هنگام تست الوکسان ، اگر حتی شواهد خفیف آشفتگی گوارشی به وجود آید ،مدرک مثبتی به نفع وابستگی به اوپیوئید است و سم زدایی کامل نیست. در این مواقع در صورت تجویز نا لترکسان ، آشفتگی شدیدتر و طولانی تر می شود. پس توصیه می شود 24 ساعت بعد تست چالش نالوکسان انجام شود و در صورت فقدان شواهد بازگیری ، می توان با اطمینان نالترکسان را تجویز نمود.

نالترکسان:

نالترکسان به صورت کپسول های 25و 50 میلی گرم در بازار ایران موجود است که روزانه 50 میلی گرم از آن را برای بیمار تجویز می کنند .

نالتر کسان به صورت خوراکی همراه یا بعد از غذا تجویز می کنند ، زیرا اگر نالترکسان با شکم پر تجویز گردد از آشفتگی های گوارشی کاسته خواهد شد.

نالترکسان بیشتر برای از بین بردن اثرات ذهنی و عینی اوپیوئید ها تجویز می شود (مثل :افت تنفسی ، میوز ، نشئه و میل به مواد).

سطح پلاسمایی 100 میلی گرم نالترکسان ، ظرف یک ساعت ،به 44 نانو گرم در میلی لیتر می رسد وپس از 24 ساعت غلظت پلاسمایی آن به 21 نانو گرم در میلی لیتر کاهش می یابد .

نکته ی 1:سطح پلاسمایی 17 نانوگرم در میلی لیتر از نانوگرم در میلی لیتر از نالترکسان ، برای خنثی کردن 25 میلی گرم هروئین داخل وریدی کافی است . در ضمن دوز هایی از آگونیست های اوپیوئید که به قدر کافی بالا باشند ممکن است به بلوک رقابتی غلبه کنند و باعث فعالیت ناخواسته ی گیرنده شوند .

لازم به توضیح است که اثر نالترکسان بر وابستگی به الکل به خوبی  مفهوم نشده است ( احتمالاً  از طریق آنتاگونیسم با آگونیست های درون زای . او÷یوئید , ممکن است با مصرف الکل و نشئه ذهنی آن ارتباط داشته باشد ) .

نکته 2 :  پس از مصرف نالترکسان ( حدود 30-15 ) دقیقه ) فعالیت او پیوئیدها خنثی می شود در ضمن نالترکسان تنها باید به عنوان بخشی از یک برنامه ی جامع تعدیل رفتاری برای حفظ پرهیز از مواد مورد سوء مصرف استفاده شود .

نکته 3 برای رسیدن به دوز اولیه ی 50 میلی گرم نالترکسان در روز , باید این کار را به تدریج انجام داد ( حتی وقتی که تست چالش یا نالوکسان منفی است ) , پژوهشگران  مختلف شروع نالترکسان را با دوز های 5و10 و 25 میلی گرم توصیه می کنند و به تدریج در دوره هایی که از یک ساعت تا 4 روز متفاوت است به 50 میلی گرم در روز می رسانند ( بستگی به پایش بیمار از نظر شواهد بازگیری از او پیوئید دارد ) پس از این که بیمار روزانه 50 میلی گرم نالکسان را به خوبی تحمل کرد , می توان مقدار 100 میلی گرم روز در میان و یا 1501 میلی گرم هر سه روز یک بار تجویز کرد که البته این کار احتیاج به افزایش همکاری را داشته باشد :

1-مصرف دارو در حضور یک پرستار یا یکی از اعضا ی خانواده صورت گیرد .

2-استفاده از تستهای ادواری ازنظر نالترکسان 6 بتا نالترکسان  توصیه میشود.

3-استفاده از تست متابولیت های او پیوئید نیز به طور اتفاقی توصیه می شود .

ادامه ی درمان با نالترکسان :

1-تا زمانی که دیگر بیمار از نظر روان شناختی در خطر بازگشت به سوء مصرف مواد نباشد .

2-معمولاً طول مدت درمان با نالترکسان شش ماه است اما ممکن است این مدت طولانی تر شود (در صورت وجود استرس های خارجی )

 

 

محقق:اسکندر حمیدی

 

 

 

 

                                        منابع 

 

1-عزیزی،عبدالرضا(1381).پیشگری و درمان اعتیاد.انتشارات چهارم

2-مجموع مقالات دانشگاه جندی شاپور اهواز(دانشکده علوم اجتماعی)

+ نوشته شده در  چهارشنبه 1389/04/23ساعت 12:18  توسط ستایش